Sie pausierten die Pubertät, aber gibt es einen Preis?

Die medizinische Anleitung war direkt.

Die elfjährige Emma Basques hatte sich seit ihrer Kindheit als Mädchen identifiziert. Jetzt, als sie sich Sorgen um den Beginn der männlichen Pubertät machte, riet ein Kinderarzt aus Phoenix: Nehmen Sie ein Medikament, um es zu stoppen.

Mit 13 Jahren fühlte sich Jacy Chavira zunehmend unwohl mit ihrem reifenden Körper und begann zu glauben, dass sie eine Länge hatte. Verwenden Sie das Medikament, das ihr Endokrinologe in Südkalifornien empfohlen hat, und die Pubertät würde ausgesetzt.

Eine 11-Jährige in New York mit sich vertiefenden Depressionen drückte den Wunsch aus, kein Mädchen mehr zu sein. Ein Therapeut sagte der Familie, das Medikament sei die beste Option für den Jugendlichen, und ein lokaler Arzt stimmte zu.

„Pubertätsblocker helfen solchen Kindern wirklich“, erinnerte sich die Mutter des Kindes an die Worte des Therapeuten. „Es wurde als Tourniquet präsentiert, das die Blutung stoppen würde.“

Da die Zahl der Jugendlichen, die sich als Transgender identifizieren, wächst, sind Medikamente, die als Pubertätsblocker bekannt sind, zur ersten Interventionslinie für die Jüngsten geworden, die eine medizinische Behandlung suchen.

Ihre Verwendung wird in der Regel als sicherer – und umkehrbarer – Weg angesehen, um Zeit zu gewinnen, um einen medizinischen Übergang abzuwägen und die Qual zu vermeiden, in einen Körper hineinzuwachsen, der sich falsch anfühlt. Transgender-Jugendliche leiden überproportional häufig an Depressionen und anderen psychischen Problemen. Studien zeigen, dass die Medikamente bei einigen Patienten die Geschlechtsdysphorie gelindert haben – eine Notlage über die Nichtübereinstimmung ihres Geburtsgeschlechts und ihrer Geschlechtsidentität.

„Angst verfliegt“, sagte Dr. Norman Spack, der in den USA Pionierarbeit bei der Anwendung von Pubertätsblockern für Transgender-Jugendliche leistete und einer von vielen Ärzten ist, die glauben, dass die Medikamente lebensrettend sein können. „Sie können sehen, dass diese Kinder so erleichtert sind.“

Aber da sich immer mehr Jugendliche als Transgender identifizieren – in den Vereinigten Staaten schätzungsweise 300.000 im Alter von 13 bis 17 Jahren und eine ungezählte Anzahl jüngerer – wachsen unter einigen Medizinern Bedenken hinsichtlich der Folgen der Medikamente, so eine Untersuchung der New York Times gefunden. Die Fragen befeuern staatliche Überprüfungen in Europa, veranlassen einen Schub für mehr Forschung und veranlassen einige prominente Spezialisten, zu überdenken, ab welchem ​​Alter sie sie verschreiben und für wie lange. Eine kleine Anzahl von Ärzten wird sie überhaupt nicht empfehlen.

Niederländische Ärzte boten Transgender-Jugendlichen erstmals vor drei Jahrzehnten Pubertätsblocker an, in der Regel gefolgt von einer Hormonbehandlung, um den Patienten beim Übergang zu helfen. Seitdem hat sich die Praxis auf andere Länder ausgeweitet, mit unterschiedlichen Protokollen, wenig Dokumentation der Ergebnisse und keiner staatlichen Zulassung der Medikamente für diese Verwendung, einschließlich der US-amerikanischen Food and Drug Administration.

Aber laut Überprüfungen wissenschaftlicher Arbeiten und Interviews mit mehr als 50 Ärzten und akademischen Experten auf der ganzen Welt gibt es Hinweise auf potenzielle Schäden durch die Verwendung von Blockern.

Die Medikamente unterdrücken Östrogen und Testosteron, Hormone, die zur Entwicklung des Fortpflanzungssystems beitragen, aber auch die Knochen, das Gehirn und andere Körperteile beeinflussen.

Während der Pubertät steigt die Knochenmasse typischerweise an und bestimmt die lebenslange Knochengesundheit. Wenn Jugendliche Blocker verwenden, bleibt das Knochendichtewachstum im Durchschnitt unverändert, so eine von The Times in Auftrag gegebene Analyse von Beobachtungsstudien, die die Auswirkungen untersuchten.

Viele Ärzte, die Transpatienten behandeln, glauben, dass sie diesen Verlust wieder wettmachen werden, wenn sie die Blocker absetzen. Aber zwei Studien aus der Analyse, die die Knochenstärke von Transpatienten während der Verwendung von Blockern und in den ersten Jahren der Sexualhormonbehandlung verfolgten, fanden heraus, dass viele sich nicht vollständig erholten und hinter ihren Altersgenossen zurückblieben.

Dies könnte zu einem erhöhten Risiko für schwächende Frakturen führen, die früher als durch das übliche Alter zu erwarten wären – in den 50ern statt in den 60ern – und zu unmittelbareren Schäden für Patienten führen, die die Behandlung mit bereits schwachen Knochen beginnen, sagen Experten.

„Es wird einen Preis geben“, sagte Dr. Sundeep Khosla, der ein Knochenforschungslabor an der Mayo Clinic leitet. „Und der Preis wird wahrscheinlich ein gewisses Defizit an Skelettmasse sein.“

Viele Ärzte in den Vereinigten Staaten und anderswo verschreiben Patienten im ersten Stadium der Pubertät – bereits im Alter von 8 Jahren – Blocker und erlauben ihnen, bereits mit 12 oder 13 Jahren zu Sexualhormonen überzugehen. hilft Patienten, sich körperlich besser an ihre Geschlechtsidentität anzupassen und hilft, ihre Knochen zu schützen.

Aber das könnte lebensverändernde Entscheidungen erzwingen, warnen andere Ärzte, bevor die Patienten wissen, wer sie wirklich sind. Die Pubertät kann helfen, das Geschlecht zu klären, sagen die Ärzte – für einige Jugendliche, die ihr Geschlecht bei der Geburt verstärken, und für andere, die bestätigen, dass sie Transgender sind.

„Die schwierigste Frage ist, ob Pubertätsblocker Kindern und Jugendlichen tatsächlich wertvolle Zeit verschaffen, um ihre Optionen zu prüfen, oder ob sie Kinder und Jugendliche effektiv an einen Behandlungsweg „binden“, schrieb Dr. Hilary Cass, eine Kinderärztin Leitung einer unabhängigen Überprüfung in England über medizinische Behandlungen von Jugendlichen, die sich als Transgender präsentieren.

Auf jede Empfehlung hin schlug Englands National Health Service letzten Monat vor, die Verwendung der Medikamente für transsexuelle Jugendliche auf Forschungseinrichtungen zu beschränken. Schweden und Finnland haben der Behandlung ebenfalls Grenzen gesetzt, da sie nicht nur das Risiko von Blockern betreffen, sondern auch den steilen Anstieg junger Patienten, die psychiatrischen Probleme, die viele aufweisen, und das Ausmaß, in dem ihre psychische Gesundheit vor der Behandlung beurteilt werden sollte.

In den Vereinigten Staaten gibt es jedoch keine universelle Politik, und die öffentliche Diskussion ist polarisiert.

Republikanische Gouverneure und Gesetzgeber in mehr als einem Dutzend Staaten arbeiten daran, die Behandlungen einzuschränken oder sogar zu kriminalisieren, da einige in ihrer Partei auch versuchen, den Zugang zu Sport und Toiletten einzuschränken, Diskussionen über das Geschlecht in öffentlichen Schulen zu verbieten und die Transgender-Identität in Frage zu stellen existiert sogar. (In diesem Monat hat die Ärztekammer von Florida Medikamente und Operationen für neue Patienten unter 18 Jahren verboten.) Unterdessen bezeichnet die Biden-Regierung Transgender-Medizin als Bürgerrecht. Und einige Befürworter kritisieren jeden, der die Sicherheit der Behandlungen in Frage stellt.

Lang erwartete Forschungsarbeiten, die von den National Institutes of Health finanziert werden, könnten mehr Orientierung bieten. Im Jahr 2015 erhielten vier bekannte amerikanische Gender-Kliniken 7 Millionen US-Dollar, um die Auswirkungen von Blockern und Hormonbehandlungen auf Transgender-Jugendliche zu untersuchen. Bei der Erläuterung ihrer Studie wiesen die Forscher darauf hin, dass die Vereinigten Staaten keine Daten über die Wirkung oder Sicherheit von Blockern, insbesondere bei Transgender-Patienten unter 12 Jahren, vorgelegt hätten, was eine „Beweislücke für diese Praxis“ hinterlasse. Sieben Jahre später müssen sie noch wichtige Ergebnisse ihrer Arbeit melden, sagen aber, dass die Ergebnisse bald vorliegen werden.

Viele junge Patienten und ihre Familien haben festgestellt, dass die Vorteile der Linderung der Verzweiflung bei Geschlechtsdysphorie die Risiken der Einnahme von Blockern bei weitem überwiegen. Für andere können es die begrenzten Studien und die Politisierung der Transmedizin schwierig machen, die Entscheidung vollständig zu bewerten. Eine Reuters-Untersuchung einer Reihe von Transgender-Behandlungen ergab ebenfalls kaum Forschung zu den langfristigen Auswirkungen.

Drei Jahre nach Beginn der Drogen glaubt Emma Basques, dass sie auf dem richtigen Weg ist.

Jacy Chavira, jetzt 22, entschied, dass die medizinische Behandlung für sie nicht angemessen war, und nahm ihre weibliche Identität wieder an.

Und der New Yorker Jugendliche hatte nach mehr als zwei Jahren mit Blockern einen so deutlichen Verlust an Knochendichte, dass die Eltern die Einnahme der Medikamente einstellten.

„Wir haben uns darauf eingelassen, weil wir helfen wollten“, sagte die Mutter. „Jetzt mache ich mir Sorgen, dass wir mit einem sehr starken Medikament in eine Situation geraten sind und nicht verstehen, was die langfristigen Auswirkungen sein werden.“

‚Zeit anzufangen‘

Es dauerte nicht lange, bis Cherise und Arick Basques erkannten, dass ihr Kleinkind anders war. Das Kind lehnte Hosen, Spielzeuglastwagen und Sport zugunsten von Kleidern, Barbie-Puppen und Ballett ab. Als Frau Basques in einem Restaurant in ihrem Vorort Phoenix eine Freundin traf und ihr damals 4-jähriges Kind als ihren Sohn vorstellte, rief das Kind: „Nein! Ich bin deine Tochter!“

Das Paar arbeitete mit Kindern – Frau Basques als Ergotherapeutin, ihr Mann als Lehrer und Schulverwalter – aber das war unbekanntes Terrain. Keiner der von den Eltern angerufenen Therapeuten fühlte sich in der Lage zu helfen. Ihr Kinderarzt bot nur an, dass sich die Dinge ändern könnten, bevor das Kind in die Schule kommt, sagte Frau Basken. Schließlich entdeckte das Paar eine lokale Selbsthilfegruppe für Eltern von Transgender-Kindern.

Im nächsten Jahr erlaubten sie dem damals 5-jährigen Kind, den Namen Emma zu verwenden, sich längere Haare wachsen zu lassen und andere Schritte zum sozialen Übergang zu unternehmen. Im Jahr 2019, als Emma 11 Jahre alt wurde, riet ein Arzt einer örtlichen Gender-Klinik, mit Blockern zu beginnen.

„Bei den ersten subtilen Anzeichen der Pubertät war es so: ‚Ja, das ist es. Zeit anzufangen!“ erinnerte sich Frau Basken zusammen mit ihrem Ehemann und Emma bat darum, dass ihre vollständigen Namen verwendet werden, weil sie sich als Befürworter der Behandlung betrachten.

Jahrzehntelang war die medizinische Behandlung von Transgender in mehreren Ländern auf Patienten ab 18 Jahren beschränkt. Aber in den 1990er Jahren begann eine Krankenhausklinik in Amsterdam mit der Behandlung von Jugendlichen.

Pubertätsblocker können als Injektion oder als Implantat verabreicht werden. (Das bekannteste ist Lupron, hergestellt von AbbVie.) Sie wurden in den Vereinigten Staaten und anderswo mit Genehmigung der FDA und ihrer Gegenstücke in Übersee zur Behandlung von Prostatakrebs eingesetzt; Endometriose, eine schmerzhafte Krankheit, die dazu führt, dass Gebärmuttergewebe an anderer Stelle im Körper wächst; und der ungewöhnlich frühe Beginn der Pubertät, typischerweise im Alter von 6 oder 7 Jahren. Wenn Blocker für Patienten mit dieser seltenen Erkrankung, die als zentrale vorzeitige Pubertät bekannt ist, sicher wären, argumentierten die niederländischen Ärzte, wären sie wahrscheinlich auch für Trans-Adoleszente sicher.

Der erste mit Blockern behandelte Transpatient im Alter von 13 bis 18 Jahren wechselte zu Testosteron, dem männlichen Sexualhormon. Das Aufhalten der weiblichen Pubertät hatte eine emotionale Erleichterung und half ihm, männlicher auszusehen. Als die holländischen Kliniker in diesen frühen Jahren einem halben Dutzend anderer Patienten Blocker, gefolgt von Hormonen, verschrieben, stellte das medizinische Team fest, dass sich ihre geistige Gesundheit und ihr Wohlbefinden verbesserten.

„Sie kamen normalerweise sehr unglücklich herein, fühlten sich wie Außenseiter in der Schule, depressiv oder ängstlich“, erinnerte sich Dr. Peggy Cohen-Kettenis, eine pensionierte Psychologin der Klinik. „Und dann fängst du an, diese Behandlung durchzuführen, und ein paar Jahre später siehst du, wie sie aufblühen.“

1998 arbeitete sie mit einer kleinen internationalen Gruppe zusammen, die später expandierte und als World Professional Association for Transgender Health (WPATH) bekannt wurde, um Pubertätsblocker und Hormone für Jugendliche in ihre Behandlungsrichtlinien aufzunehmen.

Die niederländischen Ärzte hätten noch keine Forschungsergebnisse veröffentlicht, räumte sie ein. Einige andere Ärzte, einschließlich desjenigen, der die medizinische Behandlung von Transgendern in England überwachte, waren besorgt über mögliche Schäden.

Aber die Ärzte in der Gruppe betrachteten die ersten Ergebnisse aus Amsterdam als beruhigend genug, um voranzukommen. Sie waren bestrebt, die psychische Belastung zu behandeln, die bei vielen Trans-Adoleszenten beobachtet wurde.

Die Ärzte diskutierten darüber, ob „die Einnahme der Pubertätsblocker den Kindern irgendwie schaden würde“, erinnerte sich Dr. Walter Meyer, ein pädiatrischer Endokrinologe und Psychiater aus Texas, der an den Behandlungsstandards von 1998 beteiligt war.

„Die Holländer sagten: ‚Oh nein, das verursacht kein Problem’“, sagte Dr. Meyer, der weiterhin die Verwendung der Medikamente unterstützt.

Dr. Cohen-Kettenis hoffte, dass Ärzte in anderen Ländern das niederländische Protokoll übernehmen und die Ergebnisse so dokumentieren und teilen würden, wie sie und ihre Kollegen in Amsterdam es geplant hatten. Ihre Klinik behandelte nur Patienten, die sich seit früher Kindheit konsequent als Transgender präsentiert hatten und nicht an ausgeprägten psychiatrischen Störungen litten, die die Diagnose oder Behandlung beeinträchtigen könnten. Für Pubertätsblocker mussten sie mindestens 12 Jahre alt sein, mit der Option, mit 16 zu Hormonen überzugehen.

Die internationalen Standards von deva raten zu ähnlichen Kriterien. Aber es waren Empfehlungen, keine Forderungen. Bald verbreitete sich der Einsatz von Pubertätsblockern. In den Vereinigten Staaten und Kanada, Ländern ohne zentralisierte Gesundheitssysteme, wurden Protokolle weitgehend dem Ermessen der einzelnen Kliniken und Ärzte überlassen. Dr. Spack, der pädiatrische Endokrinologe, der die Einführung der Behandlung in den USA leitete, eröffnete 2007 die erste amerikanische Klinik im Boston Children’s Hospital; andere folgten schließlich in fast jedem Bundesstaat.

Einige begannen mit Blockern bei den ersten Anzeichen der Pubertät und verschrieben Patienten unter 14 Jahren Testosteron oder Östrogen. Die Ärzte glaubten, dass eine frühere Behandlung zu erfolgreicheren medizinischen Übergängen führen würde, und wollten den Patienten die Schwierigkeit ersparen, die Entwicklung ihrer Altersgenossen zu beobachten, während ihr eigener Körper unverändert bleibt.

Der Arzt in Arizona, der Emma behandelte, sagt zum Beispiel jugendlichen Patienten, dass sie mit 16 Jahren wie 12 aussehen würden, wenn er ihnen Blocker verschreibt und fünf Jahre lang keine Hormone einsetzt.

Transgender-Aktivisten im ganzen Land drängten auf einen frühen und einfachen Zugang zur Behandlung. Jenn Burleton, eine Anwältin aus Oregon, hörte 2006 auf einem medizinischen Kongress in Philadelphia, wie Dr. Spack seine Erfahrungen mit der Behandlung von Jugendlichen mit Blockern beschrieb. Wie andere aus jeder Generation konnte Frau Burleton, jetzt 68, medizinisch erst im Erwachsenenalter umstellen, und die Pubertät war traumatisch gewesen. Die Behandlung von Jugendlichen mit Blockern sei „bahnbrechend“, sagte sie.

Zu Hause drängte Frau Burleton pädiatrische Endokrinologen dazu, die Praxis für ihre Patienten zu übernehmen. „Wir haben eine Chance zu verhindern, dass sie emotional gebrochen werden“, erinnerte sie sich.

Befürworter haben Oregon, Massachusetts, Kalifornien und andere Bundesstaaten erfolgreich dazu gedrängt, die Medicaid-Abdeckung von Pubertätsblockern für Jugendliche zuzulassen, die sich als Transsexuelle identifizieren. Sie halfen auch dabei, in Oregon die Zulassung für eine Vielzahl von medizinischen Mitarbeitern – Ärzte, Krankenschwestern, Heilpraktiker – zu erhalten, um Blocker zu verabreichen, wenn sie von einem Endokrinologen beaufsichtigt wurden, sogar über große Entfernungen.

„Es ging so schnell, dass nicht einmal Zentren, sondern einzelne Kliniker, Menschen ohne Wissen, diese Art von Behandlung durchführten“, sagte Dr. Cohen-Kettenis, der niederländische Psychologe. „Es gab eine große Sorge.“

Als Emma Basques 2019 mit der Einnahme von Blockern begann, hatten mehrere medizinische Gruppen ihre Verwendung bei Geschlechtsdysphorie befürwortet. Unter ihnen waren die American Academy of Pediatrics und die internationale Endocrine Society, die 2017 die begrenzte Forschung zu den Auswirkungen der Medikamente auf Transgender-Jugendliche als „minderwertig“ bezeichnet hatte. Dennoch wurden die Organisationen durch das, was sie als vielversprechende Behandlung ansahen, ermutigt.

Viele Ärzte weisen darauf hin, dass es nicht ungewöhnlich ist, dass die Forschung hinter der Markteinführung neuer Behandlungen zurückbleibt und Medikamente ohne FDA-Zulassung off-label bei Patienten eingesetzt werden, insbesondere in der Kindermedizin.

Eine FDA-Sprecherin sagte in einer Erklärung, dass Ärzte dies im Ermessen haben, merkte aber auch an, dass nur weil ein Medikament für eine Patientenklasse zugelassen wurde, dies nicht bedeutet, dass es für eine andere Klasse sicher ist.

In den Vereinigten Staaten gibt es keine zentralisierte Nachverfolgung von Blocker-Verschreibungen. Komodo Health, ein Gesundheitstechnologieunternehmen, hat für Reuters private und öffentliche Versicherungsdaten zusammengestellt, die einen starken Anstieg der Zahl der Kinder im Alter von 6 bis 17 Jahren, bei denen Geschlechtsdysphorie diagnostiziert wurde, von etwa 15.000 im Jahr 2017 auf etwa 42.000 im Jahr 2021 zeigen. 4.780 Patienten mit dieser Diagnose wurden auf versicherungspflichtige Pubertätsblocker gesetzt, wie die Daten zeigen, wobei jedes Jahr neue Rezepte zunehmen. Aber die Daten erfassen nicht die vielen Fälle, in denen die Versicherung die Medikamente für diesen Gebrauch nicht abdeckt, so dass die Familien aus eigener Tasche teilen müssen.

Einige führende amerikanische Praktiker baten AbbVie und Endo Pharmaceuticals, Hersteller eines weiteren Blockers, die FDA-Zulassung für die Verwendung der Medikamente bei Trans-Adoleszenten zu beantragen. Die Arzneimittelhersteller müssten die Forschung für eine Patientenpopulation finanzieren, die nur einen kleinen Teil ihres Marktes ausmacht. Die Ärzte argumentierten jedoch, dass die behördliche Zulassung dazu beitragen könnte, die Sicherheit der Behandlung zu etablieren und den Versicherungsschutz für die Medikamente zu erweitern, die Zehntausende von Dollar pro Jahr kosten können. Am Ende sagten AbbVie und Endo nein. Die Unternehmen wollten sich zu der Entscheidung nicht äußern.

Emma Basques war zwei Jahre lang auf Blockern. Dann, nachdem sie im Oktober letzten Jahres 13 Jahre alt geworden war, verschrieb ein Arzt in Portland, Oregon, einem Vorort, in den ihre Familie gezogen war, Östrogen, um ihre Umstellung einzuleiten. Es war zunehmend peinlich geworden, sich zurückgelassen zu fühlen, während ihre Klassenkameraden körperlich reifer wurden. Und sie war zuversichtlich, dass sie bereit war.

„Es war einfach sehr aufregend“, sagte Emma. „Endlich darf ich sein, wer ich bin“

„Wir müssen dem eine Chance geben“

Die 11-Jährige in New York, die mit der Pubertät begonnen hatte und auf eine neue Schule kam, war zunehmend verzweifelt – sie weigerte sich, zu baden oder zum Unterricht zu gehen, und äußerte zum ersten Mal den Wunsch, keinen Mädchenkörper mehr zu haben.

Als die Eltern 2018 Blockern zustimmten, hofften sie, dass das Medikament emotionale Stabilität und Zeit bringen würde, um über die nächsten Schritte nachzudenken.

„Wenn alle glauben, dass dies hilft und es reversibel ist, dann müssen wir dem eine Chance geben“, sagte die Mutter, die darum bat, dass ihr Name zurückgehalten wird, um die Privatsphäre der Familie zu schützen.

Die ersten zwei Jahre waren vielversprechend, da der Patient, inzwischen ein Teenager, zusätzlich zu den Blockern Prozac einnahm. Aber zu Beginn des dritten Jahres war ein Knochenscan alarmierend. Während der Behandlung sank die Knochendichte des Teenagers – in einigen Knochen um bis zu 15 Prozent – ​​von durchschnittlichen Werten auf den Bereich der Osteoporose, einer Erkrankung geschwächter Knochen, die häufiger bei älteren Erwachsenen auftritt.

Der Arzt empfahl, mit Testosteron zu beginnen, und erklärte, dass es dem Teenager helfen würde, die Knochenstärke wiederzuerlangen. Aber die Eltern hatten das Vertrauen in den ärztlichen Rat verloren.

„Ich war wütend“, erinnert sich die Mutter. „Ich denke: ‚Ich mache mir Sorgen, dass wir bleibenden Schaden angerichtet haben.’“

Eine vollständige Berücksichtigung des Knochenrisikos von Blockern ist nicht möglich. Während die Endocrine Society für transsexuelle Jugendliche Basis-Knochenscans und dann Wiederholungsscans alle ein bis zwei Jahre empfiehlt, geben WPATH und die American Academy of Pediatrics wenig Anleitung dazu, ob dies zu tun ist. Einige Ärzte verlangen regelmäßige Untersuchungen und empfehlen Kalzium und Bewegung, um die Knochen zu schützen; andere nicht. Da die meisten Behandlungen außerhalb von Forschungsstudien durchgeführt werden, gibt es nur wenige öffentliche Dokumentationen der Ergebnisse.

Aber es wird immer deutlicher, dass die Medikamente mit Defiziten in der Knochenentwicklung verbunden sind. Während der Teenagerjahre steigt die Knochendichte typischerweise um etwa 8 bis 12 Prozent pro Jahr. Die von The Times in Auftrag gegebene Analyse untersuchte sieben Studien aus den Niederlanden, Kanada und England mit etwa 500 Transgender-Teenagern von 1998 bis 2021. Die Forscher stellten fest, dass die Teenager während der Einnahme von Blockern im Durchschnitt keine Knochendichte zunahmen – und im Vergleich dazu erheblich an Boden verloren nach der Analyse von Farid Foroutan, einem Experten für Methoden der Gesundheitsforschung an der McMaster University in Kanada.

Die Ergebnisse stimmen mit denen überein, die Praktiker der Behandlung gesehen haben, darunter Dr. Catherine Gordon, eine pädiatrische Endokrinologin und Knochenforscherin am Baylor College of Medicine in Houston. „Wenn sie an Knochendichte verlieren, kommen sie wirklich ins Hintertreffen“, sagte Dr. Gordon, der eine separate Studie darüber leitet, warum die Medikamente eine solche Wirkung haben.

Viele Ärzte, die sich um junge Transpatienten kümmern, sind beruhigt durch die Rebounds, die bei Kindern beobachtet werden, die Blocker für eine ungewöhnlich frühe Pubertät einnehmen. In den meisten Fällen erholt sich ihre Knochenstärke vollständig, nachdem sie die Medikamente im Alter von etwa 11 Jahren abgesetzt und die volle Pubertät wieder aufgenommen haben, die bis zu fünf Jahre dauern kann. Aber Patienten, die sich als Transsexuelle identifizieren, nehmen die Medikamente später, wodurch ihre normalerweise zeitlich festgelegte Pubertät unterbrochen und diese entscheidende Entwicklungsphase begrenzt wird.

„Das ist der Unterschied“, sagte Dr. Gordon. „Sie verkürzen dieses kritische Fenster der Pubertät.“

Bisher haben nur zwei kleine Studien, die von niederländischen Ärzten veröffentlicht wurden, die Knochenentwicklung von Transpatienten vom Beginn der Blocker bis zur frühen Hormonbehandlung verfolgt. In beiden Studien begannen Dutzende von Patienten im Durchschnitt mit 14 oder 15 Jahren mit Blockern und mit 16 Jahren mit Östrogen oder Testosteron. Die Teilnehmer, die in einer Studie bis zum 18. und in der anderen bis zum 22. Lebensjahr verfolgt wurden, sahen, wie sich ihre Knochen stärkten Durchschnitt, zuerst auf Hormone. Dennoch blieben die meisten Patienten weiterhin hinter ihren Altersgenossen zurück; Transmänner näherten sich dem Durchschnittsniveau, aber Transfrauen lagen weit darunter.

„Ich glaube, es gibt ein falsches Sicherheitsgefühl“, sagte Dr. Khosla, der Spezialist der Mayo-Klinik, der skeptisch ist, dass alle Transpatienten aufholen können.

Dr. Khosla und Dr. Gordon glauben nicht, dass die Auswirkungen auf die Knochen ein Grund für Mediziner sind, die Anwendung der Medikamente bei Jugendlichen einzustellen. Sie sind jedoch der Meinung, dass die Risiken bei Patientenentscheidungen berücksichtigt werden sollten und dass die Knochen sorgfältig überwacht werden sollten.

Wenn aus der Verwendung von Blockern Schäden resultieren, wird dies wahrscheinlich erst Jahrzehnte später mit Frakturen sichtbar. Für Kinder, die zu Beginn der Behandlung bereits schwache Knochen haben, könnten die Gefahren jedoch unmittelbarer sein. Obwohl es keine systematische Aufzeichnung solcher Fälle gibt, sind einige anekdotische Beweise verfügbar.

Nach mehr als einem Jahr mit Blockern zeigte ein 15-Jähriger in Texas, der keinen Ausgangsscan hatte, eine so niedrige Wirbelsäulenknochendichte, dass sie unter dem ersten Perzentil für das Alter und Gewicht des Teenagers lag, was auf Osteoporose hinweist Krankenakten von früher in diesem Jahr.

Ein Transgender-Jugendlicher in Schweden, der die Medikamente im Alter von 11 bis 14 Jahren ohne Knochenscans bis zum letzten Jahr der Behandlung einnahm, entwickelte Osteoporose und erlitt einen Kompressionsbruch in seiner Wirbelsäule, wie eine Röntgenaufnahme im Jahr 2021 zeigte, wie zuvor in einem Dokumentarfilm berichtet wurde Schwedisches Fernsehen.

„Der Patient leidet jetzt unter anhaltenden Rückenschmerzen“, heißt es in den Krankenakten und beschreibt eine „dauerhafte Behinderung“, die durch die Blocker verursacht wurde.

Einige Ärzte in den Vereinigten Staaten und Australien geben die Medikamente nicht an Patienten ab, die weit in der Pubertät sind, da sie befürchten, dass die Behandlung in dieser Zeit die größte Bedrohung für die Knochen darstellt.

„Sie gehen möglicherweise Risiken ein, die meiner Meinung nach vermieden werden sollten“, sagte Dr. Stephen Rosenthal, medizinischer Direktor des Child and Adolescent Gender Center der University of California, San Francisco.

Er wird niemandem über 14 Blocker als eigenständige Behandlung verschreiben. Dazu gehört auch die wachsende Zahl nicht-binärer Jugendlicher, die weder zu einem männlichen noch zu einem weiblichen Körper reifen wollen. „Wir machen sehr deutlich, dass niemand auf einem Blocker bleibt“, sagte er.

Dr. Rosenthal ist ein leitender Prüfarzt in der jahrelangen NIH-Studie, an der auch Gender-Kliniken in Los Angeles, Chicago und Boston beteiligt sind. Auf die Frage, warum sie noch nicht über die wichtigsten Ergebnisse berichtet haben, sagte er, ihre Forschung habe sich verzögert, als die Pandemie die persönliche Behandlung stoppte. Papiere über die Auswirkungen von Blockern auf Knochen und andere Erkenntnisse sollten nächstes Jahr veröffentlicht werden, sagte er.

Wie viele Ärzte glaubt Rosenthal, dass die Vorteile der Verwendung von Blockern zur Linderung von Geschlechtsdysphorie viel größer sind als alle Risiken für die Knochen. (Er gehörte zu den Ärzten, die in einer Klage gegen ein Verbot der medizinischen Behandlung von Trans-Jugendlichen in Alabama Stellung nahmen.)

Emma Basques zum Beispiel nimmt Kalzium, strengt sich an, sich zu bewegen, und hat sich Scans unterzogen, die zeigten, dass ihre Knochen gesund sind. „Ich kann mir nicht einmal vorstellen, wie das Leben für Emma aussehen würde“, sagte ihre Mutter, Ms. Basques, „wenn sie keine Blocker bekommen hätte und durch die männliche Pubertät gehen müsste.“

Emma fügte hinzu: „Ich würde meinen Körper überhaupt nicht mögen.“

Aber die Eltern in New York bestanden darauf, die Behandlung für ihren Teenager zu beenden, der noch einen Follow-up-Scan haben muss, um zu sehen, ob sich die Knochendichte verbessert hat, seit er die Blocker abgesetzt hat.

„Ich glaube nicht, dass wir die Wissenschaft hinter uns haben, um diese Medikamente zu verschreiben“, sagte die Mutter.

„Ich wünschte, es hätte mehr Fragen gegeben“

Jacy Chavira aus Grand Terrace, Kalifornien, hatte bereits ihre Haare kurz geschnitten und damit begonnen, ihre Brust zu binden, als ihr im Alter von 13 Jahren Blocker verschrieben wurden. Ein Therapeut und ihre Eltern waren sich einig, dass Geschlechtsdysphorie, ein Zustand, von dem Jacy aus einer Zeitschrift erfuhr, möglich war Erklären Sie die zunehmende Angst und das Unbehagen, das sie während der frühen Pubertät erlebte.

Einmal auf Blockern, sagte Frau Chavira, war sie darauf fixiert, mit einem medizinischen Übergang voranzukommen. Sie war begeistert, kurz nachdem sie 16 geworden war, als ihr Kinderendokrinologe Testosteron verschrieb. Aber bald begann sie zu zweifeln. Ihr Körper wurde männlicher, aber sie zog heimlich Kleider an. Mit 17 machte sie sich in einer Beratung zur Brustentfernung lautstark Sorgen über den möglichen Gefühlsverlust in den Brustwarzen. Für sie war dies ein Zeichen dafür, dass sie die Operation nicht durchmachen wollte.

Sie erkannte, dass ihre Qual von einem größeren inneren Konflikt herrührte und dass es ein Fehler wäre, mit einer Geschlechtsumwandlung fortzufahren. „Ich glaube, es war ein Problem mit meiner Identität, zu akzeptieren, wer ich bin, und nicht nur der physische weibliche Teil davon“, sagte sie.

Wie Frau Chavira wechseln die meisten Patienten, die Pubertätsblocker einnehmen, zur Umstellung auf Hormone, bis zu 98 Prozent in britischen und niederländischen Studien. Während viele Ärzte dies als Beweis dafür ansehen, dass die richtigen Jugendlichen die Medikamente bekommen, befürchten andere, dass einige junge Menschen zu früh in medizinische Eingriffe hineingezogen werden.

In den letzten zehn Jahren haben immer mehr medizinische Anbieter das Alter gesenkt, in dem sie die Behandlungen verschreiben. Heute weisen die WPATH und die Endocrine Society darauf hin, dass Blocker bei den ersten Anzeichen der Pubertät und einer Hormonbehandlung verschrieben werden können, in einigen Fällen vor dem 16 weiter.“

Einige Ärzte und Forscher sind besorgt, dass Pubertätsblocker eine prägende Phase des geistigen Wachstums stören könnten. Mit der Pubertät kommen kritisches Denken, ausgefeiltere Selbstreflexion und andere bedeutende Sprünge in der Gehirnentwicklung. Es hat sich gezeigt, dass Sexualhormone die sozialen und Problemlösungsfähigkeiten beeinflussen. Es wird angenommen, dass das Gehirnwachstum mit der Geschlechtsidentität zusammenhängt, aber die Forschung in diesen Bereichen ist noch sehr neu.

In einer Veröffentlichung aus dem Jahr 2020 drängten 31 Psychologen, Neurowissenschaftler und Hormonexperten aus der ganzen Welt auf weitere Studien zu den Auswirkungen von Blockern auf das Gehirn.

„Wenn das Gehirn erwartet, diese Hormone zu einem bestimmten Zeitpunkt zu erhalten, und dies nicht tut, was passiert dann?“ sagte Dr. Sheri Berenbaum, Leiterin eines Gender-Forschungslabors an der Penn State und eine der Autorinnen der Abhandlung. „Wir wissen es nicht.“

Die Ärzte in der Amsterdamer Klinik, wo die Behandlung begann, haben ihr Mindestalter für den Beginn von Blockern und Hormonen gesenkt. Aber sie sind sehr vorsichtig bei der Auswahl der Patienten.

„Unsere Sorge ist immer: Wann ist die Geschlechtsidentität fest oder nicht mehr fließend? Und wann verstehen Sie die lebenslangen Folgen einer solchen Behandlung?“ sagte Dr. Annelou de Vries, Cheftherapeutin der Klinik.

Für einige Mediziner im ganzen Land gibt es zu viele Unsicherheiten über die Wirkung von Blockern, um die Behandlung durchzuführen.

Unter ihnen sind sieben pädiatrische Endokrinologen und pädiatrische Endokrinkrankenschwestern in Florida, die kürzlich an das staatliche Gesundheitsamt schrieben, dass Beweise zur Unterstützung der Anwendung dieser Behandlungen bei Jugendlichen „einfach fehlen“ und forderten, dass sie auf Forschungsumgebungen beschränkt werden.

„Ohne viele Daten ist es schwierig, zu dem Schluss zu kommen, dass wir das Richtige tun“, sagte Dr. Matthew Benson, Assistenzprofessor für Pädiatrie am Mayo Clinic College of Medicine in Jacksonville und Autor des Briefes. (Er äußerte auch Bedenken bei einer staatlichen Anhörung im Juli darüber, ob die Medicaid-Versicherung in Florida für die medizinische Behandlung von Transgendern nicht mehr zugelassen werden sollte.)

Selbst Enthusiasten wie Emma und ihre Eltern erkennen an, dass es schwierig sein kann, alle potenziellen Behandlungsergebnisse vollständig zu erfassen. Unfruchtbarkeit ist eine weitere dauerhafte Auswirkung für Patienten, die im ersten Stadium der Pubertät mit Blockern beginnen und zu Hormonen und Operationen übergehen. Emma wurde geraten, dass sie, um möglicherweise die Fruchtbarkeit zu erhalten, die Behandlung irgendwann pausieren müsste, in der Hoffnung, Spermien zu entwickeln und einzufrieren.

„Ich wusste, was ich wollte“, sagte Emma über ihren medizinischen Übergang. „Aber all das andere Zeug war irgendwie nur verwirrend.“ Ihr Vater sagte: „Wir haben wirklich hart daran gearbeitet, mit ihr in ihrem Alter zu sprechen, damit sie einige dieser komplizierteren Dinge versteht.“

Als niederländische Ärzte vor Jahrzehnten mit der Anwendung von Blockern und Hormonen bei Transgender-Jugendlichen begannen, warnten sie in ihren frühen Veröffentlichungen vor der Möglichkeit von „Falsch-Positiven“ – Patienten, die medizinisch umgestellt werden und später erklären, dass sie nicht transgender sind.

Es gibt keine offizielle Verfolgung dieser Fälle und viele Praktizierende glauben, dass die Gesamtzahl gering ist. Bisher sind zahlreiche Konten in den sozialen Medien und der Nachrichtenforschung entstanden.

Keira Bell, der im Alter von 16 Jahren Blocker verschrieben wurden, wechselte dann zu einer Testosteron- und Brustentfernungsoperation, die fünf Jahre nach Beginn der Umstellung nicht mehr als Transgender identifiziert wurde. Sie verklagte die Tavistock Gender Clinic in London, wo sie behandelt worden war. (Ein Richter entschied, dass Patienten unter 16 Jahren Pubertätsblockern nicht zustimmen konnten – eine Entscheidung, die später im Berufungsverfahren aufgehoben wurde.)

Jacy Chavira findet im Rückblick auf ihre eigene Erfahrung, dass Medikamente zu schnell verschrieben wurden. Mit 18 brach sie ihre medizinische Behandlung ab und nahm ihre weibliche Identität wieder an. Jetzt hat sie eine Stimme, die wie die eines Mannes klingt, und andere dauerhafte körperliche Veränderungen.

„Ich wünschte, die Ärzte hätten mehr Fragen gestellt“, sagte sie. „Ich wünschte, ich wäre nicht dazu gebracht worden, mich so zu verändern, wie ich war, und dass mir gesagt worden wäre, dass es andere Möglichkeiten gibt, mit den Beschwerden der Pubertät fertig zu werden.“

Beunruhigt durch die ungewisse Zahl von Fällen wie Jacys sowie die steigende Zahl von Patienten mit Geschlechtsdysphorie und vielen psychiatrischen Erkrankungen arbeitet Schweden daran, die medizinische Behandlung von jugendlichen Transgendern zu standardisieren und auf Forschungseinrichtungen zu beschränken.

Auch Finnland schränkt die Behandlung ein, indem es sich strenger an das niederländische Protokoll hält, und die dortigen Ärzte sind weiterhin besorgt über die körperlichen Auswirkungen von Blockern, einschließlich auf die Entwicklung des Gehirns, sagte Dr. Riittakerttu Kaltiala, Leiterin der Jugendpsychiatrie an einer Gender-Klinik in Tampere. (Dr. Kaltiala wurde diesen Herbst vor der Ärztekammer von Florida getestet, als sie über ein Behandlungsverbot nachdachte.)

Während die europäischen Länder ihre Behandlung weiterhin prüfen und anpassen, wird in den Vereinigten Staaten der öffentliche Diskurs über Transgender-Deva immer aufrührerischer.

Letzten Monat schrieben die American Academy of Pediatrics und andere medizinische Gruppen an Generalstaatsanwalt Merrick B. Garland und forderten das Justizministerium auf, die zunehmende Androhung von Gewalt gegen Ärzte und Krankenhäuser zu untersuchen, die Transgender-Medikamente für Jugendliche anbieten. Da immer mehr Republikaner die Behandlung als Kindesmissbrauch einrahmen, sind einige Ärzte vorsichtig geworden, ihre Arbeit zu diskutieren, aus Angst, zur Zielscheibe zu werden.

Mehr als ein Dutzend Ärzte lehnten es ab, für diesen Artikel interviewt zu werden, und mehrere, die mit The Times sprachen – einige unterstützen die Behandlung, andere stellen sie in Frage – baten darum, nicht genannt zu werden.

Das Klima könnte einen abschreckenden Effekt auf die Forschung haben, sagte Dr. Natalie Nokoff, Assistenzprofessorin für pädiatrische Endokrinologie an der University of Colorado, die kürzlich eine bald zu veröffentlichende Studie durchführte, die zeigte, dass eine längere Behandlungsdauer mit Pubertätsblockern verbunden war mit geringerer Knochendichte.

„Dies führt zu Bedenken, dass die gut gemeinte wissenschaftliche Forschung der Menschen falsch ausgelegt und für politische Zwecke ausgenutzt werden könnte“, sagte sie.

Die Aussicht auf ein solches Ergebnis ist für die Familien von Emma Basques, Frau Chavira und dem Teenager in New York entmutigend. Trotz ihrer unterschiedlichen Erfahrungen teilen sie die gleichen Hoffnungen für die Transgender-Medizin: weniger Vitriol, mehr Wissenschaft.

Methodik

Die von The Times in Auftrag gegebene Analyse untersuchte die Ergebnisse von sieben Beobachtungsstudien aus den Niederlanden, England und Kanada, die den Zusammenhang zwischen Pubertätsblockern und der Knochendichte bei etwa 500 Jugendlichen dokumentierten.

In jeder Studie wurde die Knochendichte an der Wirbelsäule und der Hüfte mittels Dual-Energy-Röntgen-Absorptiometrie oder DEXA-Scan gemessen. Die Analyse betrachtete Gruppenmittelwerte, da nicht jede Studie Daten zu einzelnen Personen veröffentlichte. Die Ergebnisse jeder Studie wurden basierend auf der Anzahl der Teilnehmer gewichtet.

Es wurde beobachtet, dass die Veränderung der Knochendichte bei Jugendlichen, die Blocker einnahmen, gleich null war. Die Analyse zeigte auch, dass die Z-Scores der Jugendlichen, ein Maß für die Knochendichte, das mit Gleichaltrigen verglichen wird, während der Behandlung mit Blockern beständig abfielen.

Die eingeschlossenen Studien sind:

„Knochenmasse im jungen Erwachsenenalter nach einer Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analogbehandlung und einer geschlechtsübergreifenden Hormonbehandlung bei Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie“, Klink et. al, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2015

„Auswirkung der Pubertätsunterdrückung und der geschlechtsübergreifenden Hormontherapie auf Knochenumsatzmarker und die scheinbare Knochenmineraldichte (BMAD) bei Transgender-Jugendlichen“, Vlot et. nehmen, Knochen, 2017

„Die Wirkung einer GnRH-Analogbehandlung auf die Knochenmineraldichte bei jungen Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie: Ergebnisse einer großen nationalen Kohorte“, Joseph et. al, Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, 2019

„Körperliche Veränderungen, Laborparameter und Knochenmineraldichte während der Testosteronbehandlung bei Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie“, Stoffers et. al, Zeitschrift für Sexualmedizin, 2019

„Knochenentwicklung bei Transgender-Jugendlichen, die mit GnRH-Analoga und anschließenden geschlechtsbejahenden Hormonen behandelt wurden“, Schagen et. al, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2020

„Kurzfristige Ergebnisse der Pubertätsunterdrückung in einer ausgewählten Kohorte von 12- bis 15-jährigen Jugendlichen mit anhaltender Geschlechtsdysphorie im Vereinigten Königreich“, Carmichael et. Nimm es, PLOS One, 2021

„Pubertätsunterdrückung, Knochenmasse und Körperzusammensetzung bei Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie“, Navabi et. al, Pädiatrie, 2021