Eine neue Spritze schützt vor HIV, aber der Zugang für Afrikaner ist ungewiss

SOWETO, Südafrika – Seit sieben Jahren ist in Südafrika eine tägliche Pille erhältlich, um Menschen vor einer Ansteckung mit HIV zu schützen funktioniert nicht für sie.

Diese jungen Frauen gehören zu den am stärksten gefährdeten der Welt für HIV, das Virus, das AIDS verursacht, aber sie sagen, dass die täglichen Pillen, die als PrEP bekannt sind, ihre eigenen Herausforderungen mit sich bringen. Die Frauen verbringen möglicherweise eine unerwartete Nacht weg von zu Hause und verpassen eine Dosis oder vergessen sie für ein oder zwei Tage. Oder ihre Mütter oder Cousins ​​​​schnüffeln in ihren Schubladen, finden die Pillen und kennen ihr Geschäft. Oder ihre Freunde sehen sie das Medikament nehmen und werden misstrauisch: Ist das wirklich Prävention oder hast du HIV?

Viele junge Frauen beginnen hier mit der PrEP (kurz für Prä-Expositions-Prophylaxe). Wenige bleiben dabei.

Als Frau Makhandule, die sich ehrenamtlich für die Treatment Action Campaign engagiert, vor einigen Jahren hörte, dass PrEP in einer klinischen Studie in Südafrika alle paar Monate als Injektion getestet wurde, dachte sie: Das ist die Lösung, die wir brauchen. Es wäre privat und unsichtbar, und eine Frau müsste sich nur sechs Mal im Jahr daran erinnern.

Die klinische Studie ergab, dass die injizierbare PrEP ein großer Erfolg war, das das HIV-Risiko für Frauen nahezu beseitigte und um 88 Prozent wirksamer war als die tägliche Pille. Aber es gibt immer noch keine Spur von diesen Injektionen in Soweto.

„Es wird lange dauern, weil Geld immer das Problem ist“, sagte Frau Makhandule, eine Veteranin des Kampfes der Südafrikaner für den Zugang zu HIV-Medikamenten.

Das Gerede über PrEP – und das Versprechen der langwirksamen, injizierbaren Version – dominierte die globale AIDS-Konferenz, ein jährliches Treffen von Forschern, politischen Entscheidungsträgern und Aktivisten, das letzten Monat in Montreal stattfand. Die Rate der HIV-Infektionen hat sich in den letzten Jahren auf etwa 1,5 Millionen Neuinfektionen pro Jahr stabilisiert, und die injizierbare PrEP ist die erste vielversprechende neue HIV-Präventionstechnologie seit langem.

„Dies ist wahrscheinlich die beste Chance, die wir jemals in der gesamten Geschichte der AIDS-Pandemie hatten, um die Prävention neu zu denken und sie gerecht und mit Wirkung zu betreiben“, sagte Mitchell Warren, Geschäftsführer der HIV-Präventionsorganisation AVAC. „Die Geschichte wird uns sehr hart beurteilen, wenn wir in fünf oder zehn Jahren zu AIDS-Konferenzen zurückkehren und über eine geringe Aufnahme berichten, und wenn wir nicht sehen, dass die Rate der Neuinfektionen wirklich sinkt.“

PrEP, das als tägliche Tablette eingenommen wird, ist für einen Rückgang der Infektionsraten bei Männern verantwortlich, die in Ländern mit hohem Einkommen Sex mit Männern haben. Die Prophylaxe erreicht die Entwicklungsländer jedoch nur langsam und hat sich bei der Blockierung des Virus in den meisten Gruppen, einschließlich junger Frauen, die einen Großteil der Neuinfektionen in Afrika südlich der Sahara ausmachen, als weit weniger wirksam erwiesen.

Das hartnäckige Stigma rund um HIV und die Sichtbarkeit der Medikamente sind große Determinanten, sagte Dr. Linda-Gail Bekker, Direktorin des Desmond Tutu HIV Center an der Universität von Kapstadt.

Aber der Weg, eine diskretere, injizierbare PrEP dorthin zu bringen, wo sie am dringendsten benötigt wird, erweist sich als ungewiss. Wie Frau Makhandule feststellte, sind die Kosten ein entscheidender Faktor – wie sie es in den letzten 40 Jahren bei einem Großteil der weltweiten Reaktion auf HIV waren.

Das Medikament, das die klinische Studie ausgezeichnet hat, heißt lang wirkendes Cabotegravir oder Cab-LA und wird vom britischen Pharmaunternehmen ViiV Healthcare hergestellt. ViiV ist mehrheitlich im Besitz des Pharmariesen GSK, mit Pfizer und dem japanischen Pharmaunternehmen Shionogi als Anteilseigner.

Das einzige Land, in dem die Aufsichtsbehörden Cab-LA genehmigt haben, sind die Vereinigten Staaten; Die Food and Drug Administration genehmigte die Verwendung des injizierbaren Arzneimittels im Dezember. Cab-LA kostet in den USA 22.200 US-Dollar pro Patient und Jahr und wird höchstwahrscheinlich von privaten Versicherungsplänen und Medicaid abgedeckt, die bereits orale PrEP abdecken.

In der euphorischen Zeit nach der Bekanntgabe der Ergebnisse der klinischen Studie im Jahr 2020 sagte Viiv, dass es sofort beantragen werde, dass das Medikament von den Aufsichtsbehörden in allen afrikanischen Ländern zugelassen wird, in denen es getestet wurde.

Dr. Kimberly Smith, Leiterin Forschung und Entwicklung bei ViiV, sagte: „Angesichts der vielen Enttäuschungen, die wir hatten, einschließlich der erfolglosen Impfstoffstudien, müssen wir offensichtlich etwas Dramatisches tun, und dies ist möglicherweise eine dramatische Sache .“ Sie fügte hinzu, dass ViiV einen „not-for-profit, not-for-loss“-Preis anstreben würde.

Der übliche Weg, den Zugang zu erweitern, wäre für das Unternehmen, Generika-Hersteller zu lizenzieren, um eine billigere Version des injizierbaren Arzneimittels für Märkte wie Südafrika herzustellen. Aber im März gab Viiv bekannt, dass es auf absehbare Zeit keine Lizenzen für Generikahersteller vergeben werde, da das Unternehmen keinen Partner finden könne, der in der Lage sei, das Medikament herzustellen.

ViiV wollte der New York Times den Preis nicht mitteilen, den es in Entwicklungsländern vorschlug, aber Mr. Warren von AVAC sagte, dass das Unternehmen denjenigen, die an der Markteinführung arbeiteten, mitgeteilt habe, dass es erwarte, dass das Medikament 250 Dollar pro Person und Jahr kosten werde. Obwohl dieser Preis weit unter dem in den Vereinigten Staaten liegt, ist er für ein Land wie Südafrika, das Hunderttausende von Dosen verabreichen muss und wo die orale PrEP etwa 50 US-Dollar pro Person und Jahr kostet, bei weitem nicht niedrig genug.

Aktivisten für den Zugang zu Drogen reagierten verärgert auf die Idee, dass 250 US-Dollar pro Jahr „zugängliche Preise“ seien, und forderten ViiV auf, sich zur freiwilligen Lizenzierung des Medikaments zu verpflichten.

Zwei Tage vor Beginn der AIDS-Konferenz gab ViiV eine Vereinbarung mit dem Medicines Patent Pool bekannt, einer von den Vereinten Nationen unterstützten gemeinnützigen Organisation, die daran arbeitet, medizinische Behandlungen und Technologien zugänglich zu machen. Die Vereinbarung erlaubt bis zu drei Generika-Unternehmen, das Medikament in 90 Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen zum Verkauf anzubieten. Es wird mindestens drei Jahre dauern, bis ein Generikum für die behördliche Zulassung verfügbar ist. ViiV hat außerdem bei der Weltgesundheitsorganisation einen Antrag auf Präqualifikation des Medikaments gestellt, was dazu beitragen könnte, diese Zulassungen zu beschleunigen.

Aktivisten für den Zugang zu Drogen nannten den Fortschritt der begrenzten freiwilligen Lizenz weniger als ideal. Leena Menghaney, die die Zugangskampagne von Ärzte ohne Grenzen in Südasien leitet, sagte, das Abkommen sei „begrenzt und enttäuschend“. Die Organisation leistete Pionierarbeit bei der AIDS-Behandlung in Subsahara-Afrika.

Der Deal lässt alle Länder aus, in denen ViiV ein Patent auf Cab-LA hält – einschließlich Brasilien, wo sich schwule Männer und Transfrauen freiwillig für die Studien gemeldet haben, in denen das Medikament getestet wurde.

„ViiV hat die Lektionen der letzten 40 Jahre nicht gelernt, weil ihre Preisstrategie von Anfang an eine ist, die den Zugang eher behindert als fördert“, sagte Asia Russell, Geschäftsführerin der Gruppe Health GAP, die sich für den Zugang zu Medikamenten einsetzt. „Dies ist eine pandemieverändernde Intervention, und jeder verlorene Tag wird in vermeidbaren Infektionen gemessen. ViiV muss den Preis senken.“

AIDS-Forscher und Aktivisten glauben, dass das Unternehmen besorgt darüber ist, wie viel es mit Cab-LA verdienen könnte, weil andere HIV-Präventionsmedikamente als injizierbare PrEP ebenfalls in Studien sind. Einige dieser Medikamente haben längere Dosierungszyklen – das heißt, sie könnten nur zwei- oder dreimal im Jahr injiziert werden, was wahrscheinlich mehr Frauen ansprechen würde, und könnten mit Impfungen zur Empfängnisverhütung synchronisiert werden. Forscher glauben auch, dass ViiV besorgt darüber sein könnte, was es in den Vereinigten Staaten verdienen würde, normalerweise dem lukrativsten Markt eines Unternehmens. Cab-LA kostet ungefähr so ​​viel wie das orale PrEP-Markenmedikament Truvada in den USA, aber ein weitaus billigeres generisches orales PrEP ist erhältlich.

Eine Warenkostenstudie der Clinton Health Access Initiative verglich Cab-LA mit ähnlichen Produkten und kam zu dem Schluss, dass Cab-LA für 16 US-Dollar pro Patient und Jahr rentabel hergestellt werden könnte – ein Drittel der Kosten für orale PrEP in Südafrika – vorausgesetzt ein Volumen von 800.000 Patienten. Dieser Preis wird für die Produktion durch einen Generikahersteller geschätzt, höchstwahrscheinlich in Indien, nicht im Werk von ViiV in Großbritannien. Die Analyse ergab, dass die Menge des pharmazeutischen Wirkstoffs – ein wesentlicher Kostenfaktor bei der Arzneimittelherstellung – für sechs Injektionen pro Jahr weitaus geringer wäre als die von 365 Pillen.

Dr. Smith von Viiv sagte, dass die Studie die Kosten ernsthaft unterschätzt habe. „Die Komplexität der Herstellung von Cabotegravir ist erheblich“, sagte sie.

Auf der jüngsten AIDS-Konferenz kündigten große globale Gesundheitsbehörden eine neue Zusammenarbeit mit Wohltätigkeitsorganisationen und Interessengruppen an, um zu versuchen, den Zugang zu dem injizierbaren Medikament zu erweitern. Sie werden zunächst daran arbeiten, das Produkt von ViiV in einkommensschwache Märkte zu bringen, höchstwahrscheinlich, indem sie mit dem Unternehmen über Garantien für Abnahmemengen verhandeln, die es dazu verleiten könnten, niedrigeren Preisen zuzustimmen.

Und längerfristig werden die Partner Mittel bereitstellen, um Herstellern von generischen Versionen dabei zu helfen, die Herstellung zu beschleunigen. Zu den Partnern gehören die Children’s Investment Fund Foundation, die diesen Monat 33 Millionen US-Dollar für die Bemühungen zugesagt hat, und die Bill & Melinda Gates Foundation.

Aber die Hersteller von Generika würden die anderen Medikamente in der Pipeline beobachten und könnten entsprechend handeln. „Wenn Sie ein Generika-Unternehmen sind und wissen, dass es in drei bis fünf Jahren ein Produkt geben könnte, das dieses ersetzt, ist es eine sehr reale Frage, ob Sie jetzt Geld ausgeben, um dieses herzustellen“, sagte Mr. Warren.

Ein weiteres Hindernis ist, dass injizierbare PrEP-Programme mehr als nur die Kosten des Medikaments finanzieren müssen. Die Spritzen müssten von Mitarbeitern des Gesundheitswesens verabreicht werden und würden Spritzen und andere medizinische Hilfsmittel erfordern. Africanjectable, das erwägt, bei Bedarf finanzielle Unterstützung von PrEP einzuführen, bräuchte finanzielle Unterstützung von multilateralen Organisationen wie dem Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, um keine Mittel von anderen HIV-Aufklärungs- und Präventionsinitiativen zu nehmen, sagte Frau Russell .

Bei einem Treffen in New York in der vergangenen Woche haben Geber dem Global Fund 14,3 Milliarden US-Dollar zugesagt, wobei viele Länder, einschließlich der Vereinigten Staaten, ihre Zusagen gegenüber den Zusagen der Vorjahre deutlich erhöht haben. Während in den kommenden Tagen weitere Zusagen aus Italien und Großbritannien erwartet werden, dürfte der Fonds sein Finanzierungsziel von 18 Milliarden US-Dollar immer noch deutlich verfehlen.

Wie Frau Makhandule, die Gemeindegesundheitshelferin, in Soweto feststellen musste, herrscht in ganz Afrika südlich der Sahara Aufregung über die Idee der injizierbaren PrEP. Aber es muss auch bewiesen werden, dass Frauen es wollen und nutzen werden.

„Wir hören von vielen jungen Leuten, dass dies ülkü wäre, aber der Beweis liegt im Pudding“, sagte Dr. Bekker. Es ist alles andere als sicher, dass gesunde Frauen alle zwei Monate in einer Klinik auftauchen, um sich die Spritze zu holen, sagte sie, und der Schlüssel wäre, sie in Gemeinschaftskliniken verfügbar zu machen und sie als Teil eines gesunden Sexuallebens und nicht als Medikament zu gestalten mit Risiko verbunden.

Dr. Smith sagte, ViiV habe gehofft, aus der Geschichte lang wirkender injizierbarer Verhütungsmittel wie Depo-Provera zu lernen, das viermal im Jahr in einer Spritze verabreicht wird und das viele Frauen in den Entwicklungsländern als ihre bevorzugte Methode der Empfängnisverhütung wählen . Aber es gibt keine Garantie dafür, dass zweimonatliche PrEP-Impfungen beliebt werden, da HIV ein einzigartiges Stigma hat.

Herr Warren sagte, dass die neue Koalition bis Ende 2023 hofft, fünf große Projekte in verschiedenen Teilen der Welt zu haben. Jedes Projekt hätte etwa 50.000 Teilnehmer, darunter Sexarbeiterinnen und Mädchen im Teenageralter, und würde testen, ob sie das Medikament wollen, es regelmäßig einnehmen oder eine Arzneimittelresistenz entwickeln.

ViiV hat sich verpflichtet, die Medikamente nur für eine erste Implementierungsstudie in Südafrika bereitzustellen, und noch hat sich kein Spender zur Finanzierung anderer verpflichtet.

„Das Wichtigste ist, dies in die Kliniken und in die Hände der Menschen zu bringen“, sagte Dr. Bekker.