Eine E-Mail an Ihren Arzt kann kostenpflichtig sein

Für Nina McCollum war die Entscheidung der Cleveland Clinic, einen Teil der E-Mail-Korrespondenz zwischen Patienten und Ärzten in Rechnung zu stellen, „ein Schlag ins Gesicht“.

Sie hat sich auf die elektronische Kommunikation verlassen, um ihrer kranken 80-jährigen Mutter Penny Cooke zu helfen, die eine spezialisierte psychiatrische Behandlung in der Klinik benötigt. „Alle 15 oder 20 Dollar sind wichtig, weil ihr das Geld ausgeht“, sagte sie.

Elektronische Gesundheitskommunikation und Telemedizin sind in den letzten Jahren explodiert, angeheizt durch die Coronavirus-Pandemie und gelockerte Bundesvorschriften zur Abrechnung dieser Art von Heilmitteln. Im Gegenzug haben eine wachsende Zahl von Gesundheitsorganisationen, darunter einige der größten Krankenhaussysteme des Landes wie die Cleveland Clinic, Arztpraxen und andere Gruppen, damit begonnen, Gebühren für einige Antworten auf zeitintensivere Patientenanfragen über sichere elektronische Portale wie MyChart zu erheben .

Die Cleveland Clinic sagte, dass sich ihr E-Mail-Volumen seit 2019 verdoppelt habe. Sie fügte jedoch hinzu, dass seit Beginn des Abrechnungsprogramms im November Gebühren für Antworten auf weniger als 1 Prozent der rund 110.000 E-Mails pro Woche erhoben wurden, die ihre Anbieter erhielten.

„Die Abrechnung mit der Krankenversicherung eines Patienten unterstützt die notwendige Entscheidungsfindung und den Zeitaufwand unserer Ärzte und anderer fortgeschrittener professioneller Anbieter“, sagte Angela Smith, eine Sprecherin der Klinik.

Eine neue Studie zeigt jedoch, dass die Gebühren, die nach Angaben einiger Institutionen von einer Zuzahlung von nur 3 USD bis zu einer Gebühr von 35 bis 100 USD reichen, mindestens einen kleinen Prozentsatz der Patienten davon abhalten könnten, sich per E-Mail medizinischen Rat zu holen. Einige Ärzte sagen, dass sie mitten in der Debatte über die Gebühren gefangen sind, und andere äußerten Bedenken hinsichtlich der Auswirkungen, die die Gebühren auf die gesundheitliche Chancengleichheit und den Zugang zu Heilung haben könnten.

Dr. Meskene Rittenberg, Internistin für Frauengesundheit am Brigham and Women’s Hospital in Boston, untersuchte die Auswirkungen der medizinischen Korrespondenz mit Patienten in einer Studie, die herausfand, dass weibliche Ärzte eine größere Kommunikationslast zu tragen hatten.

„Die Menge an Nachrichten in Verbindung mit der Erwartung einer schnellen Bearbeitung ist sehr stressig“, sagte Dr. Rittenberg. Sie erinnerte sich an einen Tag, als sie ihre Tochter im Teenageralter zum Arzt brachte, aber abgelenkt war, weil sie auf ihrem Telefon auf Patientennachrichten reagierte. Sie hat kürzlich ihren Klinikplan reduziert – und eine entsprechende Aktienkürzung vorgenommen –, um ein paar Stunden außerhalb der Bürobesuche freizumachen, um andere Aufgaben wie Patientennachrichten zu erledigen.

Die US-Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste führten 2019 erstmals Medicare-Abrechnungscodes ein, die es Anbietern ermöglichten, eine Erstattung für das Schreiben von Nachrichten über sichere Portale zu beantragen. Die Pandemie veranlasste die Agentur, die Abdeckung für Telemedizin zu erweitern, und Krankenhäuser erweiterten ihre Gesamtnutzung erheblich.

Die Bundesvorschriften besagen, dass eine kostenpflichtige Nachricht eine Antwort auf eine Patientenanfrage sein muss und mindestens fünf Minuten Zeit in Anspruch nehmen muss, was sie effektiv zu einem virtuellen Besuch macht. Private Versicherer sind weitgehend dem Beispiel von Medicare gefolgt und erstatten Kurpraxen für E-Mails von Ärzten und können Patienten eine Zuzahlung in Rechnung stellen. Für mehrere große Krankenhaussysteme im ganzen Land hat die Erhöhung der E-Mail-Gebühren eine neue Einnahmequelle eröffnet.

Blue Cross Blue Shield sagte, dass einige seiner staatlichen und regionalen Pläne Arzt-E-Mails erstatten. Aber David Merritt, ein Senior Vice President für Politik und Interessenvertretung des Versicherers, äußerte sich besorgt darüber, dass die Möglichkeit, „Patienten Gebühren für die häufig routinemäßige E-Mail-Nachverfolgung in Rechnung zu stellen, leicht als neue Einnahmequelle angesehen und missbraucht werden könnte“.

Nach Angaben der Cleveland Clinic werden Medicaid-Patienten nicht belastet. Medicare-Begünstigte ohne Zusatzkrankenversicherung würden eine Zuzahlung zwischen 3 und 8 US-Dollar schulden. Die maximale Gebühr der Klinik, die diejenigen mit hohen Selbstbehalten bei privaten Versicherungsplänen oder ohne Deckung trifft, würde 33 bis 50 US-Dollar für jeden Austausch betragen.

Frau McCollum und andere Klinikpatienten haben die Möglichkeit, solche Gebühren zu vermeiden, indem sie eine Anfrage abbrechen oder stattdessen einen Termin anfordern. Frau McCollum schrieb weiterhin E-Mails im Namen ihrer Mutter: „Ich sagte ‚Ja‘, weil ich ihren Arzt erreichen muss.“ Sie fügte hinzu: „Es ist wichtig.“

Nicht jeder Patienten-Arzt-Austausch ist gebührenpflichtig. E-Mails für einfachere Anliegen bleiben weitgehend kostenlos, auch für Rezeptnachfüllungen, Terminvereinbarungen und Nachbehandlungen. Laut mehreren Krankenhaussystemen und Versicherern würde elektronische Kommunikation, die zu einer Rechnung führen könnte, beispielsweise Medikationsänderungen, ein neues medizinisches Problem oder Symptom oder Veränderungen bei langfristigen Gesundheitszuständen betreffen. Anbieter dürfen einem Patienten nur vor einer Woche eine Rechnung stellen.

Fast ein Dutzend der größten Krankenhaussysteme des Landes gaben an, dass sie Gebühren für die E-Mails einiger ihrer Anbieter an Patienten erheben oder Pilotprogramme gestartet haben, als Antwort auf eine informelle Umfrage der New York Times. Neben der Cleveland Clinic gehören dazu Houston Methodist; NorthShore University HealthSystem, Lurie Children’s und Northwestern Medicine in Illinois; Ohio State Universität; Lehigh Valley Health Network in Pennsylvania; Oregon Health & Science University; Universität von Kalifornien, San Francisco und UC San Diego; und das US Department of Veterans Affairs.

Laut A. Jay Holmgren, Assistenzprofessor an der medizinischen Fakultät der UCSF, beobachten andere große Krankenhäuser die Vorreiter dieser neuen Abrechnungspraxis genau

Der Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) erlaubt es Ärzten, unverschlüsselte E-Mails oder SMS zu versenden, wenn sie Patienten vor den Risiken unsicherer Kanäle warnen. Aber um die Privatsphäre der Patienten zu schützen, Hacking zu verhindern und andere HIPAA-Anforderungen zu erfüllen, raten die meisten Gesundheitsunternehmen und -organisationen von der Nutzung anderer als der verschlüsselten Portale wie MyChart ab, die in den letzten zehn Jahren allgegenwärtig geworden sind.

Krankenhausbeamte stellen fest, dass junge Menschen zwar am technisch versiertesten und an die App-basierte Korrespondenz gebunden sind, aber in der Regel gesünder und weniger geneigt sind, mit ihren Ärzten in Kontakt zu bleiben.

„Meiner eigenen Erfahrung nach stammen die meisten Nachrichten von Personen zwischen 50 und 60, wahrscheinlich weil sie mit der Technologie ausreichend vertraut sind, um zu lernen, wie man Nachrichten verwendet, und zunehmende Bedürfnisse haben, sei es im Zusammenhang mit Screenings oder Krankheiten“, sagte Dr. Daniel R. Murphy, ein Internist und Chief Quality Officer bei Baylor Medicine in Houston, das derzeit keine E-Mails in Rechnung stellt.

Vor der Pandemie fand Dr. Murphy in seiner Forschung heraus, dass Ärzte in der Primärheilkunde etwa eine Stunde am Tag mit der Verwaltung ihres Posteingangs verbrachten. Aber eine kürzlich von Dr. Holmgren geleitete Studie mit Daten von Epic, einem führenden Unternehmen für elektronische Patientenakten, zeigte, dass die Rate der Patienten-E-Mails an Anbieter in den letzten drei Jahren um mehr als 50 Prozent gestiegen ist.

„Wir befinden uns an einem Wendepunkt mit Messaging“, sagte Dr. Holmgren. „Wie werden wir in Zukunft Deva liefern, wenn wir uns kontinuierlich davon entfernen, dass Heilung nur ein diskreter Besuch ist?“

Viele Ärzte und ihre Assistenten haben während der Arbeitszeit wenig Zeit, um Patienten zu antworten. Laut Dr. Anthony Cheng, außerordentlicher Professor für Familienmedizin an der Oregon Health & Science, müssen sich Ärzte während der „Pyjama-Zeit“ vor dem Schlafengehen um solche Anforderungen kümmern.

„Wir wissen, dass dies zu Burnout beiträgt“, sagte Dr. Rittenberg. „Burnout und die daraus resultierende Fluktuation in der ärztlichen Tätigkeit werden zur Krise unseres Medizinsystems.“

Dr. Rittenberg hat sich mit ihrem Ehemann Jeffrey B. Liebman, einem Wirtschaftswissenschaftler an der Harvard Kennedy School, zusammengetan, um die Verantwortlichkeiten für elektronische Patientenakten unter Hausärzten in Brigham zu untersuchen. In einem im Januar 2022 im Journal of General Internal Medicine veröffentlichten Artikel berichteten sie, dass Ärztinnen mehr Zeit damit verbrachten, auf Nachrichten zu antworten, und mehr Nachrichten sowohl von Patienten als auch von Mitarbeitern erhielten als ihre männlichen Kollegen. Sie vermuteten, dass dieser Unterschied dazu beitragen könnte, die höheren Burnout-Raten bei Frauen in der Medizin zu erklären.

Einige Ärzte haben Beispiele von Patienten gemeldet, die zu häufig oder eindringlich über das Online-Portal kommunizieren.

„Die Leute haben jetzt die Erwartung, dass diese Mitteilungen wie Texte sind und dass sie sofort eine Antwort erhalten sollten“, sagte Dr. Rittenberg. Aber sie sagte, sie fühle sich in das einfühlsam, was die beharrlichen Anfragen solcher Patienten antreiben könnte: das Unwohlsein während der Pandemie.

„Die Menschen sind sehr ängstlich und besorgt und isoliert, und der Arzt bietet eine Verbindung an“, sagte sie.

Das Anhängen einer Geldgebühr an Arzt-Patienten-E-Mails kann ein Schritt zur Anerkennung des Wertes dieser speziellen Praxis sein. Aber die Hinzufügung einer weiteren Rechnung hat bei einigen Amerikanern schwelende Ressentiments ausgelöst, die unter „Pandemiemüdigkeit“ leiden und die Haushaltsbudgets aufgrund der Inflation belastet haben, einschließlich höherer Kosten für Gesundheitskuren.

Ms. McCollum, eine Marketingautorin, hat versucht, zusätzliches Geld zu sammeln, um die Heilung ihrer Mutter zu finanzieren, indem sie einige von Ms. Cookes Habseligkeiten online verkaufte.

„Es war ein hartes Jahr und ich brauche die Klinik nicht, um es noch schlimmer zu machen“, fügte sie hinzu.

Dr. Kedar Mate, Geschäftsführer des Institute for Healthcare Improvement, einer gemeinnützigen Organisation in Boston, sagte, die Erhebung von Gebühren für E-Mails von Anbietern sei „ein sehr komplizierter und rutschiger Abhang“ und könne gesundheitliche Ungerechtigkeiten verschärfen.

„Die Steigerung der Kommunikation und Interaktion mit Patienten ist eine gute Sache“, sagte Dr. Mate. „Und ich mache mir Sorgen, dies durch die Schaffung einer finanziellen Barriere zu entmutigen.“

Caitlin Donovan, Senior Director der Patient Advocate Foundation, sagte, dass selbst eine kleine Zuzahlung sich als entfremdend für Menschen erweisen könnte, die von Gehaltsscheck zu Gehaltsscheck leben.

„Wir stellen in dieser Organisation viele 5-Dollar-Schecks aus“, sagte sie und bezog sich auf Zuschüsse für Zuzahlungen und andere medizinische Ausgaben aus eigener Tasche.

Andere wiesen darauf hin, dass der Austausch von Nachrichten ein zeitsparender Weg sei, um diese Lücken zu schließen, wenn Patienten aufgrund eines schwerwiegenden Ärztemangels monatelang auf einen Spezialisten warten mussten.

„Es war wirklich eine Win-Win-Situation für unsere Ärzte und unsere Patienten“, sagte LeTesha Montgomery, Senior Vice President für Systempatientenzugang bei Houston Methodist, das ab September einen vollständigen Abrechnungsplan einführte. „Es hat uns also tatsächlich geholfen, den Zugang für unsere Patienten zu verbessern“, sagte sie.

Einige Patienten betrachten die Abrechnung der Zeit und des Fachwissens eines Anbieters als nur fair und auch als sinnvolle Verwendung ihrer eigenen Zeit.

Kacie Lewis, 29, gehört zu denen, die ihre Gesundheitsanliegen elektronisch verwalten. Bis vor kurzem hatte ihr Aetna-Versicherungsschutz durch ihre Arbeit als Produktmanagerin bei einem Kurunternehmen einen hohen Selbstbehalt. Und seit Ende 2021, sagte sie, wurden ihr 32 US-Dollar für jeden von drei E-Mail-Threads in Rechnung gestellt, in denen sie Behandlungen für Psoriasis, Ekzeme und eine Hefeinfektion von Anbietern bei Novant Health in Charlotte, NC, suchte

„Zeit ist Geld“, sagte Frau Lewis. „Und in der Lage zu sein, etwas Besseres Einfaches einzureichen und mit Ihrem Arzt per E-Mail zu kommunizieren, ist viel besser, als 20 Minuten in die eine Richtung und 20 Minuten in die andere Richtung zu fahren und möglicherweise im Wartezimmer zu sitzen.“

In einem am 6. Januar in JAMA veröffentlichten Papier berichteten Dr. Holmgren und seine Kollegen, dass die Zahl der Patienten-E-Mails an Anbieter leicht zurückgegangen sei, nachdem UCSF Health im November 2021 mit der E-Mail-Abrechnung begonnen habe. Die Forscher schlugen vor, dass dies das Ergebnis der Zurückhaltung der Patienten gewesen sein könnte, eine Gebühr zu erheben.

Laut der Studie stellte UCSF im ersten Jahr 13.000 Nachrichten-Threads oder etwa 1,5 Prozent von 900.000 Threads und mehr als drei Millionen Nachrichten in Rechnung. (Andere Krankenhäuser teilten The Times mit, dass sie nicht mehr als 2 Prozent der Threads in Rechnung stellten.) Von etwa 20 US-Dollar von Medicare und Medicaid und 75 US-Dollar von kommerziellen Versicherern pro Rechnung generierten die E-Mail-Gebühren 470.000 US-Dollar, verglichen mit den Einnahmen des Systems von 5,6 Milliarden US-Dollar im Jahr 2021.

„Dies wird hoffentlich umsatzneutral sein“, sagte Dr. Holmgren. „Wir beabsichtigen nicht, daraus ein profitables Unternehmen zu machen.“

Kritiker argumentieren, dass die Abrechnung eines kleinen Teils der E-Mails den Burnout bei Ärzten wahrscheinlich nicht wesentlich reduzieren wird, es sei denn, Krankenhäuser reservieren auch Arbeitstage für Patientenanfragen und belohnen Ärzte für diese Bemühungen. Die UCSF hat damit begonnen, „Produktivitätspunkte“ zu vergeben, eine Metrik, die für die Vergütung von Ärztekorrespondenz verwendet wird.

Jack Resneck Jr., Präsident der American Medical Association, sagte, er befürworte den Versicherungsschutz für den E-Mail-Versand als eine Möglichkeit, Gesundheitskurmodelle an sich schnell verändernde Zeiten anzupassen.

„Wie erfinden wir den Arztalltag und das Heilmittelsystem neu, um das breite Spektrum an Möglichkeiten, wie wir Heilmittel liefern, tatsächlich zu erkennen und zu unterstützen?“ fragte Dr. Resneck.