Sie waren berechtigt, Deva zu befreien. Krankenhäuser hetzten sie, um sie zu teilen.

Im Jahr 2018 waren die Führungskräfte einer der größten gemeinnützigen Krankenhausketten des Landes, Providence, frustriert. Sie gaben Hunderte von Millionen Dollar aus, um Patienten kostenlose Gesundheitskuren anzubieten. Es nagte an ihrem Endergebnis.

Die Führungskräfte, angeführt vom damaligen Chief Financial Officer von Providence, entwickelten eine Lösung: ein Programm namens Rev-Up.

Rev-Up stellte den Mitarbeitern von Providence ein detailliertes Handbuch zur Verfügung, um Patienten Geld abzuringen – selbst denen, die aufgrund ihres geringen Einkommens eine kostenlose Heilung erhalten sollten, wie eine Untersuchung der New York Times ergab.

In Schulungsmaterialien, die The Times zur Verfügung gestellt wurden, wurden Mitglieder des Krankenhauspersonals angewiesen, auf Patienten zuzugehen und sie zum Teilen zu drängen.

„Fragen Sie jeden Patienten jedes Mal“, hieß es in den Materialien. Anstatt „schwache“ Sätze zu verwenden – wie „Möchten Sie bezahlen? ” – Die Mitarbeiter sollten fragen, wie die Patienten teilen wollten. Geld zu erbitten „ist Teil Ihrer Rolle. Es ist keine Option.“

Wenn Patienten nicht teilten, schickte die Vorsehung Schuldeneintreiber, um sie zu verfolgen.

Mehr als die Hälfte der rund 5.000 Krankenhäuser des Landes sind gemeinnützige Organisationen wie Providence. Sie genießen lukrative Steuerbefreiungen; Providence vermeidet jährlich mehr als 1 Milliarde US-Dollar an Steuern. Im Gegenzug verlangt der Internal Revenue Service von ihnen, dass sie Dienstleistungen anbieten, wie z. B. kostenlose Heilung für die Armen, die den Gemeinden zugute kommen, in denen sie tätig sind.

Aber in den letzten Jahrzehnten sind viele der Krankenhäuser praktisch nicht mehr von gewinnorientierten Unternehmen zu unterscheiden, haben sich unerbittlich auf das Endergebnis konzentriert und sich von ihren traditionellen gemeinnützigen Missionen entfernt.

Um die Verschiebung zu verstehen, überprüfte The Times Tausende von Seiten Gerichtsakten, interne Krankenhausfinanzunterlagen und -notizen, Steuererklärungen und bei Aufsichtsbehörden eingereichte Beschwerden und interviewte Dutzende von Patienten, Anwälten, derzeitigen und ehemaligen Krankenhausleitern, Ärzten, Krankenschwestern und Beratern .

Die Times stellte fest, dass die Folgen schwerwiegend waren. Viele gemeinnützige Krankenhäuser waren für eine Flut schwerkranker Covid-19-Patienten schlecht gerüstet, weil sie mit Notpersonal gearbeitet hatten, um Kosten zu senken und Gewinne zu steigern. Anderen fehlten intensive Heilungseinheiten und andere Ressourcen, um eine Pandemie zu überstehen, weil sich die gemeinnützigen Ketten, denen sie gehörten, auf Investitionen in reiche Gemeinden auf Kosten ärmerer konzentriert hatten.

Und wie Providence zeigt, haben einige Krankenhaussysteme nicht nur ihren Schwerpunkt auf die Bereitstellung kostenloser Heilung für die Armen reduziert, sondern auch ausgeklügelte Systeme entwickelt, um bedürftige Patienten in Einnahmequellen umzuwandeln. Das Ergebnis im Fall von Providence ist, dass Tausende armer Patienten mit Schulden belastet wurden, die sie niemals hätten schulden sollen, stellte The Times fest.

Providence wurde in den 1850er Jahren von Nonnen gegründet und sagt, seine Mission sei es, „allen standhaft zu dienen, insbesondere den Armen und Schwachen“. Heute ist Providence mit Sitz in Renton, Washington, eines der größten gemeinnützigen Gesundheitssysteme des Landes mit 51 Krankenhäusern und mehr als 900 Kliniken. Der Umsatz im vergangenen Jahr überstieg 27 Milliarden US-Dollar.

Providence sitzt auf 10 Milliarden US-Dollar, die es im Stil der Wall Street zusammen mit führenden Private-Equity-Unternehmen investiert. Es betreibt sogar einen eigenen Risikokapitalfonds.

Im Jahr 2018, bevor das Rev-Up-Programm begann, gab Providence 1,24 Prozent seiner Ausgaben für wohltätige Deva aus, eine Standardmethode, um zu messen, wie viel kostenlose Deva-Krankenhäuser bereitstellen. Laut einer Analyse der Krankenhausfinanzunterlagen von Ge Bai, Professor an der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, lag das unter dem Durchschnitt von 2 Prozent für gemeinnützige Krankenhäuser im ganzen Land.

Bis zum letzten Jahr waren die Ausgaben von Providence für wohltätige Deva unter 1 Prozent seiner Ausgaben gefallen.

Der Affordable Deva Act verlangt von gemeinnützigen Krankenhäusern, ihre Richtlinien zur finanziellen Unterstützung öffentlich zu machen, indem sie sie beispielsweise in Wartezimmern von Krankenhäusern aushängen. Aber das Bundesgesetz schreibt nicht vor, wer Anspruch auf kostenlose Deva hat.

Zehn Staaten haben jedoch ihre eigenen Gesetze erlassen, die festlegen, welche Patienten je nach Einkommen und Familiengröße Anspruch auf kostenlose oder ermäßigte Heilung haben. Unter ihnen ist Washington, wo Providence seinen Sitz hat. Alle Krankenhäuser im Bundesstaat müssen jedem, der weniger als 300 Prozent der Bundesarmutsgrenze verdient, kostenlose Heilung anbieten. Für eine vierköpfige Familie liegt dieser Schwellenwert bei 83.250 USD pro Jahr.

Im Februar beschuldigte Bob Ferguson, der Generalstaatsanwalt des Bundesstaates, Providence der Rechtsverletzung, teilweise durch den Einsatz von Schuldeneintreibern, um mehr als 55.000 Patientenkonten zu verfolgen. In der Klage wurde behauptet, dass Providence fälschlicherweise behauptete, Patienten hätten insgesamt mehr als 73 Millionen US-Dollar geschuldet.

Providence, die das Argument bekämpft, hat angekündigt, dass sie aufhören wird, Schuldeneintreiber einzusetzen, um Geld von Patienten mit niedrigem Einkommen einzutreiben, die sich für eine kostenlose Heilung in Washington qualifizieren sollten.

Aber The Times stellte fest, dass die Probleme über Washington hinausgehen. In Interviews sagten Patienten in Kalifornien und Oregon, die sich für kostenloses Deva qualifiziert hatten, dass ihnen Tausende von Dollar in Rechnung gestellt und sie dann von Inkassobeamten belästigt wurden. Viele sahen ihre Kreditwürdigkeit ruiniert. Andere mussten ihre Lebensmitteleinkäufe einschränken, um zu teilen, was die Vorsehung behauptete, sie schuldeten. In beiden Staaten sind gemeinnützige Krankenhäuser gesetzlich verpflichtet, Patienten mit niedrigem Einkommen kostenlose oder ermäßigte Behandlungen anzubieten.

„Ich fühlte mich ein wenig betrogen“, sagte Bev Kolpin, 57, der als Sonogramm-Techniker in einem Providence-Krankenhaus in Oregon gearbeitet hatte. Dann nahm sie unbezahlten Urlaub, um eine Zyste operieren zu lassen. Das Krankenhaus stellte ihr 8.000 Dollar in Rechnung, obwohl sie Anspruch auf eine ermäßigte Heilung hatte, sagte sie. „Ich hatte für sie gearbeitet und ihnen so viel gegeben, und sie gaben mir nichts.“ (Das Krankenhaus erließ ihre Schulden erst, nachdem sich ein Anwalt im Namen von Frau Kolpin an Providence gewandt hatte.)

Gregory Hoffman, Chief Financial Officer von Providence, sagte in einem Interview, dass die Ergebnisse der Times über die Behandlung armer Patienten durch das Krankenhaussystem „sehr besorgniserregend sind und unsere Aufmerksamkeit haben“. Er sagte, Providence wolle „im Namen unserer Gemeinden und im Namen unserer Patienten die Dinge richtig machen“, obwohl er einräumte, dass das Rev-Up-Programm anfangs „einige Schluckaufe“ hatte, einschließlich der Versendung von Medicaid-Patienten an Schuldeneintreiber.

Melissa Tizon, eine Sprecherin von Providence, sagte, das Gesundheitssystem habe dies im Dezember eingestellt, obwohl dies zwei Jahre war, nachdem eine Führungskraft interne Alarme über die Praxis ausgelöst hatte. Providence hat auch die Inkassounternehmen, mit denen es zusammenarbeitet, angewiesen, „keine aggressiven Taktiken wie die Pfändung von Löhnen oder die Meldung überfälliger Konten an Kreditagenturen anzuwenden“, sagte sie.

Frau Tizon sagte, Providence sei der größte Anbieter von Wohltätigkeitskuren in Washington. Während das Krankenhaussystem in den letzten Jahren weniger von diesem Deva bereitgestellt habe, habe Providence mehr Patienten mit Medicaid behandelt, dem bundesstaatlichen Versicherungsprogramm für arme Menschen.

„Unsere Praktiken erfüllen und übertreffen in vielen Fällen die staatlichen Anforderungen“, sagte sie.

Bezahlen mit Geflügel

Die Umwandlung von Providence von einer kleinen Wohltätigkeitsorganisation in ein riesiges Krankenhaussystem spiegelt die Geschichte der gemeinnützigen Krankenhäuser des Landes wider.

Providence wurde 1856 gegründet, als Mutter Joseph und vier weitere Nonnen der Sisters of Providence auf Wunsch eines örtlichen Bischofs von Montreal nach Vancouver, Washington, zogen, um den Armen Dienste zu leisten. Ihr erstes Krankenhaus, St. Joseph, war ein Einzelzimmer mit vier Betten. Das Krankenhaus berechnete den Patienten 1 US-Dollar pro Tag, ohne Extras wie Whisky.

Patienten zahlten selten bar und boten manchmal Hühner, Enten und Decken im Austausch für Deva an.

Zu dieser Zeit wurden Krankenhäuser in den Vereinigten Staaten eingerichtet, um das zu tun, was die Vorsehung tat – den Armen kostengünstige Heilung zu bieten. Wohlhabendere Leute stellten normalerweise Ärzte ein, um sie zu Hause zu behandeln.

Aufgrund ihrer Arbeit im Dienste der Bedürftigen wurden Krankenhäuser von staatlichen und bundesstaatlichen Steuern befreit.

Dieses System blieb relativ unverändert, bis die Bundesregierung in den 1960er Jahren Medicare und Medicaid gründete. Millionen weitere Menschen hatten plötzlich eine Versicherung, die die medizinischen Kosten abdeckte.

Der IRS erlaubte den Krankenhäusern, ihre Steuerbefreiungen zu rechtfertigen, indem sie ihren Gemeinden eine breitere Palette von grob definierten Leistungen gewährten, die über die kostenlose Behandlung von Patienten hinausgingen. Einige Krankenhäuser nutzten den neuen Spielraum und argumentierten, dass Dinge wie die Gehälter der Mitarbeiter auf die IRS-Anforderung angerechnet würden.

Hohe Regierungsbeamte warnten davor, dass Krankenhäuser ihren privilegierten Status als gemeinnützige Organisationen missbrauchen würden.

„Einige steuerbefreite Anbieter von Gesundheitskuren unterscheiden sich möglicherweise nicht wesentlich von gewinnorientierten Anbietern in ihrer Tätigkeit, ihrer Aufmerksamkeit für das Wohl der Gemeinschaft oder ihrem Grad an Wohltätigkeitskuren“, schrieb der IRS-Beauftragte Mark W. Everson 2005 an den Senat .

Einige Führungskräfte von Krankenhäusern haben sich den Vergleich mit gewinnorientierten Unternehmen zu eigen gemacht. Dr. Rod Hochman, Chief Executive von Providence, sagte einer Branchenpublikation im Jahr 2021, dass „‚gemeinnützige Gesundheitsfürsorge‘ eine falsche Bezeichnung ist“.

„Es ist eine steuerbefreite Kur“, sagte er. „Es macht immer noch Gewinne.“

Diese Gewinne, fügte er hinzu, unterstützen die Mission des Krankenhauses. „Jeder Dollar, den wir verdienen, fließt direkt zurück nach Seattle, Portland, Los Angeles, Alaska und Montana.“

Seit der Übernahme durch Dr. Hochman im Jahr 2013 hat sich Providence zu einem Finanzkraftwerk entwickelt. Im vergangenen Jahr erwirtschaftete es durch Investitionen 1,2 Milliarden Dollar an Gewinnen. (In diesem Jahr hat Providence bisher Geld verloren.)

Providence verdankt einen Teil seines Reichtums auch seinem gemeinnützigen Status. Im Jahr 2019, dem letzten verfügbaren Jahr, erhielt Providence nach Angaben des Lown Institute, einer Denkfabrik, die sich mit Gesundheitsheilung befasst, rund 1,2 Milliarden US-Dollar an Steuererleichterungen auf Bundes-, Landes- und lokaler Ebene.

Je größer die Gewinne des Krankenhaussystems, desto mehr Geld könnte es in die Expansion stecken. Darüber hinaus ist die Kreditwürdigkeit umso besser, je größer die Liquiditätsreserven sind. Ein makelloses Rating ermöglichte es Providence, kostengünstig Geld zu leihen, das es dann in weiteres Wachstum stecken konnte.

In den letzten zehn Jahren hat Providence 18 Krankenhäuser eröffnet oder übernommen. Dr. Hochman verdiente 2020 10 Millionen Dollar.

„Akzeptiere nicht das erste Nein“

Schon vor dem Rev-Up-Programm sammelte Providence Geld von armen Patienten, manchmal unter Verstoß gegen staatliche Gesetze, laut fünf aktuellen und ehemaligen Führungskräften und einer Überprüfung von Patientenbeschwerden, die bei Aufsichtsbehörden eingereicht wurden.

Harriet Haffner-Ratliffe, 20, brachte 2017 in einem Providence-Krankenhaus in Olympia, Washington, Zwillinge zur Welt. Sie hatte nach staatlichem Recht Anspruch auf Wohltätigkeitskur.

Die Vorsehung informierte sie nicht. Stattdessen wurden ihr fast 2.300 US-Dollar in Rechnung gestellt. Das Krankenhaus setzte sie auf einen Zahlungsplan von etwa 100 Dollar pro Monat.

Das war mehr, als sich die arbeitslose Frau Haffner-Ratliffe leisten konnte. Sie musste Benzin für ihr Auto rationieren. Eines Tages kam ihr Freund in ihre Wohnung und fand sie weinend umgeben von Rechnungen vor. Als sie mit den Zahlungen in Verzug geriet, entsandte die Vorsehung einen Schuldeneintreiber, um sie zu verfolgen.

Für Menschen, die bereits am finanziellen Abgrund stehen, können Inkassounternehmen sie über den Rand drängen. Häufig informieren die Unternehmen Kreditauskunfteien über die Schulden der Patienten, was deren Bonität torpedieren kann. Das wiederum kann es viel schwieriger und teurer machen, ein Auto oder eine Wohnung zu kaufen oder zu mieten oder sich Geld zu leihen.

Die Tortur von Frau Haffner-Ratliffe hat jeden Kredit-Score um etwa 200 Punkte geschmälert. Jahrelang konnte sie keine Kreditkarte bekommen. (Frau Tizon, die Sprecherin von Providence, sagte, dass das Krankenhaus Frau Haffner-Ratliffe mitgeteilt habe, wie sie finanzielle Unterstützung beantragen könne, aber dass sie ihren Antrag nicht ausgefüllt habe. Frau Haffner-Ratliffe und ihre Eltern bestreiten dies.)

Zu dieser Zeit, im Jahr 2018, suchte Providence nach Möglichkeiten, Geld zu sparen. Es war kürzlich mit einem anderen gemeinnützigen Krankenhaussystem fusioniert, und die Integration der beiden war teuer.

Providence wandte sich an das Beratungsunternehmen McKinsey & Company. Die Aufgabe der Firma war es, das Geld zu maximieren, das Providence von seinen Patienten sammelte, sagten die fünf aktuellen und ehemaligen Führungskräfte. Im Wesentlichen wollte das Krankenhaussystem die Taktik, die es bei Frau Haffner-Ratliffe angewendet hatte, auf noch mehr Patienten anwenden.

Die Lösung von McKinsey war Rev-Up, dessen Name ein offensichtlicher Hinweis auf das Ziel war, das Umsatzwachstum zu beschleunigen.

Schulungsmaterialien wiesen das Verwaltungspersonal an, Patienten – egal wie arm – mitzuteilen, dass „Zahlung erwartet wird“, wie aus Dokumenten hervorgeht, die in Washingtons Klage und Schulungsmaterialien enthalten sind, die The Times erhalten hat. Sechs derzeitige und ehemalige Krankenhausangestellte sagten in Interviews, dass ihnen gesagt worden sei, sie sollten die finanzielle Hilfe, die Staaten wie Washington von Providence verlangen, nicht erwähnen.

Ein Schulungsdokument mit dem Titel „Akzeptieren Sie nicht das erste Nein“ führte die Mitarbeiter durch eine Reihe von Fragen, die sie den Patienten stellen sollten. Die erste lautete: „Wie möchten Sie das heute teilen?“ Wenn das nicht funktionierte, wurden die Mitarbeiter aufgefordert, die Hälfte des Restbetrags zu verlangen. Andernfalls könnten die Mitarbeiter anbieten, einen Zahlungsplan einzurichten. Nur als letztes Mittel, so die Dokumente, sollten die Mitarbeiter den Patienten mitteilen, dass sie möglicherweise Anspruch auf finanzielle Unterstützung haben.

Ein weiteres Schulungsdokument erklärte, was zu tun ist, wenn Patienten ihre Überraschung darüber zum Ausdruck bringen, dass ein gemeinnütziges Krankenhaus sie zum Teilen drängt. Die vorgeschlagene Antwort: „Wir sind gemeinnützig. Wir möchten unsere Patienten jedoch so schnell wie möglich über ihre Salden informieren und dem Krankenhaus helfen, in die Heilung der Patienten zu investieren, indem wir die Abrechnungskosten senken.“

Die Mitarbeiter wurden dann angewiesen, das Gespräch auf „Wie würden Sie heute gerne Deva davon nehmen?“ zu verlagern.

Einige Versionen der Schulungsmaterialien ermahnten die Mitarbeiter, ihre Arbeit gut zu machen, und beriefen sich auf eine berühmte Zeile aus einer Rede von Rev. Dr. Martin Luther King Jr.: „Wenn es Ihr Los ist, ein Straßenkehrer zu sein, fegen Sie Straßen wie Michelangelo gemalt Bilder.“

Frau Tizon, die Sprecherin von Providence, sagte, die Absicht von Rev-Up sei es, „nicht auf Menschen in finanzieller Not abzuzielen oder Druck auszuüben“. Stattdessen, sagte sie, „zielte es darauf ab, den Patienten eine größere Preistransparenz zu bieten.“

„Wir erkennen, dass der Ton der von McKinsey entwickelten Schulungsmaterialien nicht mit unseren Werten übereinstimmte“, sagte sie und fügte hinzu, dass Providence die Materialien modifizierte, „um sicherzustellen, dass wir mit jedem Patienten mit Mitgefühl und Respekt kommunizieren.“

Aber Mitarbeiter, die für das Sammeln von Geldern von Patienten verantwortlich waren, sagten, die aggressiven Taktiken gingen über die von McKinsey bereitgestellten Skripte hinaus. In einigen Sammlungsabteilungen von Providence verfolgten an der Wand befestigte Diagramme in Form übergroßer Thermometer den Fortschritt der Mitarbeiter beim Erreichen ihrer monatlichen Sammlungsziele, sagten die derzeitigen und ehemaligen Mitarbeiter von Providence.

An Halloween in einem der Krankenhäuser von Providence verkleidete sich ein Angestellter als Wrestler namens Rev-Up Ricky, so das Washingtoner Argument. Ein anderes Kostüm zeigte ein riesiges Dollarzeichen aus Pappe mit dem Aufdruck „How“ darauf, was darauf hinweist, wie das Personal die Patienten fragen sollte, wie und nicht ob sie teilen würden. Frau Tizon sagte, solche Kostüme seien „nicht die Kultur, nach der wir streben“.

Das Rev-Up-Programm alarmierte einige Mitarbeiter von Providence.

„Es war schrecklich, für dieses reichhaltige System zu arbeiten und Menschen nicht helfen zu können, die nur vor mir geweint haben“, sagte Stephanie Shufelt, die bis Februar 2021 in der Patientenregistrierung in einem Providence-Krankenhaus in Portland, Oregon, arbeitete.

Taylor Davison, die bis letztes Jahr in der Notaufnahme eines Krankenhauses von Providence in Santa Rosa, Kalifornien, arbeitete, sagte, die Taktik von Providence sei ihr als räuberisch erschienen. Ihr wurde gesagt, sie solle sich den Patienten nähern, sobald die Ärzte sie untersucht hätten. Sie hockte sich neben ihr Bett und bat um Geld. Sie musste in den Patientenakten dokumentieren, dass sie wiederholt auf Zahlungen gedrängt hatte.

Die Mitarbeiter wurden aufgefordert, jeden noch so kleinen Betrag zu sammeln, sagte sie. Einige Patienten boten nur 2 Dollar an, was sie akzeptierte.

„Hier kommen Menschen im schlimmsten Moment ihres Lebens herein, und ich bitte sie, ihre Brieftaschen zu leeren“, sagte Frau Davis.

Providence zahlte McKinsey im Jahr 2019 mindestens 45 Millionen US-Dollar für seine Unterstützung, wie Steuererklärungen zeigen.

Warnung vor Schaden für Patienten

Wenn Patienten ein Krankenhaus ohne Bezahlung verließen, schickte ihnen die Vorsehung mindestens drei Rechnungen. Wenn sie immer noch nicht teilten, würden sie eine letzte Warnung erhalten.

„Dies ist Ihre letzte Gelegenheit, Ihr Konto zu teilen“, heißt es in einem solchen Brief. Andernfalls, so hieß es weiter, würde Providence „eine Drittagentur beauftragen, die Ihre Kreditwürdigkeit beeinträchtigen könnte“.

Nach Washingtons Gesetz sollte Providence Patienten im Krankenhaus untersuchen, um festzustellen, ob sie Anspruch auf kostenlose oder ermäßigte Deva hatten. Aber Providence überprüfte das Einkommen von Patienten oft erst, nachdem die monatelange Jagd auf sie gescheitert war, wie aus Aussagen hervorgeht, die in der Washingtoner Klage und internen Memos enthalten waren, die ein ehemaliger Manager von Providence mit The Times teilte.

Zu diesem Zeitpunkt führte Providence Konten durch ein Screening-Tool, das von Experian, einem Kreditauskunftsunternehmen, bereitgestellt wurde, um festzustellen, ob Konten für kostenlose Deva in Frage kamen.

Aber trotz Rev-Up war die Menge an kostenloser Heilung, die Providence anbot, „in die Höhe geschossen“, erklärte eine Führungskraft später in einer E-Mail an Kollegen. So nahmen der damalige Chief Financial Officer von Providence, Venkat Bhamidipati, und andere Führungskräfte im Jahr 2019 eine Änderung vor, so die fünf aktuellen und ehemaligen Führungskräfte von Providence und Aussagen, die in Washingtons Klage enthalten waren.

Zuvor verzichtete Providence bei der Behandlung von Patienten, die Medicaid erhielten, schließlich auf ausstehende Teile ihrer Rechnung. Im Jahr 2019 hat Providence damit aufgehört. Medicaid-Patienten wurden stattdessen zu Inkassounternehmen geschickt. Dies schien gegen Gesetze in Washington, Oregon und Kalifornien zu verstoßen, die laut Aufsichtsbehörden von gemeinnützigen Krankenhäusern verlangten, Patienten mit einem Einkommen unter bestimmten Schwellenwerten kostenlos zu heilen.

Einige Führungskräfte von Providence warnten davor, dass die Änderungen Patienten schaden würden.

„Ich möchte nur, dass unsere Führung klarstellt, dass Patienten, die normalerweise für eine Wohltätigkeitskur in Frage gekommen wären, uneinbringlich werden“, schrieb Lesa Wood, Direktorin für Finanzberatung und -unterstützung, Ende 2019 eine E-Mail an Kollegen.

Im Jahr 2020 schrieb eine Führungskraft von Providence an Kollegen, um zu berichten, dass die Ausgaben des Systems für Wohltätigkeitskuren „in allen Märkten“ zurückgegangen seien.

Beim Einkaufen sparen

Im November 2020 ging Paulo Aguirre mit rasenden Kopfschmerzen, verschwommenem Sehen und Übelkeit in ein Krankenhaus von Providence in Orange County, Kalifornien. Die Ärzte gaben ihm eine Spritze, die dazu führte, dass die Schmerzen „sofort verschwanden“, sagte er.

Herr Aguirre verdiente den Mindestlohn in einer Zahnarztpraxis und war Mitglied der kalifornischen Version von Medicaid, bekannt als Medi-Cal. Nach kalifornischem Recht und der Finanzhilfepolitik der Vorsehung qualifizierte ihn sein geringes Einkommen für kostenlose Deva.

Anfang 2021, sagte Herr Aguirre, habe er von Providence eine Rechnung über 4.394,45 $ erhalten. Er sagte der Vorsehung, dass er es sich nicht leisten könne, zu teilen.

Providence schickte seine Rechnung an Harris & Harris, ein Inkassounternehmen. Herr Aguirre sagte, dass Mitarbeiter von Harris & Harris ihn wochenlang wiederholt angerufen hätten und dass die Tortur ihn davor zurückschrecken ließ, wieder nach Providence zu gehen.

„Ich versuche mein Bestes, nicht in ihre Notaufnahme zu gehen, obwohl meine Töchter krank geworden sind und ich krank geworden bin“, sagte Herr Aguirre und bemerkte, dass eine seiner Töchter eine Biopsie benötigte und dass er Atembeschwerden hatte, als er Covid hatte . „Ich habe diese große Angst in mir.“

Das ist das Ergebnis, auf das Krankenhäuser wie Providence hoffen könnten, sagte Dean A. Zerbe, der gemeinnützige Krankenhäuser untersuchte, als er für den Finanzausschuss des Senats unter Senator Charles E. Grassley, Republikaner von Iowa, arbeitete.

„Sie wollen nur eine Pause machen, dass sie nie wieder in dieses Krankenhaus zurückkehren, und sie sagen allen ihren Freunden, dass sie niemals in dieses Krankenhaus zurückkehren sollen“, sagte Herr Zerbe.

Letzten Oktober brachte ein Krankenwagen Alexandra Nyfors ins Providence-Krankenhaus in Everett, Washington. Als Diabetikerin war sie stark dehydriert und ihre Nieren versagten. Die Vorsehung setzte ihr intravenöse Medikamente ein, um eine zugrunde liegende Infektion zu behandeln. Sie verbrachte etwa zwei Wochen im Krankenhaus.

Frau Nyfors, 66, ist von Medicare abgedeckt, und ihr einziges Einkommen beträgt etwa 1.700 USD pro Monat an staatlicher Invaliditätszahlung. Aufgrund ihres geringen Einkommens hatte sie nach den Richtlinien und Gesetzen der Vorsehung Anspruch auf kostenlose Deva.

Aber Providence stellte 1.950 US-Dollar in Rechnung – der Betrag, der übrig blieb, nachdem Medicare seinen Anteil übernommen hatte. Die verbleibende Summe war entmutigend. Es wurde kälter, und Frau Nyfors wusste, dass ihre Heizkostenrechnung einen Großteil ihrer monatlichen Rechnung verschlingen würde. Aber als sie auf die Website des Krankenhauses ging, sagte sie, gab es nur zwei Möglichkeiten: Vollständig teilen oder einen Zahlungsplan einrichten.

Frau Nyfors stimmte zu, jeden Monat automatisch 162,50 $ von ihrem Bankkonto abzuheben, bis die Rechnung beglichen war. Sie fing an, weniger Lebensmittel zu kaufen, sagte sie. Sie ging ohne Hitze. Sie teilte ihre Medikamente in zwei Teile auf, damit sie länger anhielten.

Sie hatte keine Ahnung, dass sie sich für einen freien Deva qualifiziert hatte, bis sie von Washingtons Argument las. Mrs. Nyfors wurde von The Everett Daily Herald interviewt, Providence erließ ihre Rechnung und erstattete die von ihr geleisteten Zahlungen.

Im Juni erhielt sie einen weiteren Brief von Providence. Dieser bat sie, dem Krankenhaus Geld zu spenden: „Kein Geschenk ist zu klein, um eine bedeutende Wirkung zu erzielen.“

Einem Skript „wie Roboter“ folgen

Im Jahr 2019 ging Vanessa Weller, eine alleinerziehende Mutter, die Managerin eines Wendy’s-Restaurants in Anchorage ist, zum Providence Alaska Medical Center, dem größten Krankenhaus des Bundesstaates.

Sie war in der 24. Woche schwanger und hatte starke Bauchschmerzen. „Lass das nur Krämpfe sein“, erinnerte sie sich, sich gesagt zu haben.

Frau Weller lag in den Wehen. Sie brachte per Kaiserschnitt eine Länge zur Welt, die kaum ein Pfund wog. Sie nannte ihn Jesaja. Als sie im Bett lag und Schmerzen über ihren Unterleib ausstrahlten, sagte sie, fragte eine Krankenhausangestellte, wie sie teilen möchte. Sie antwortete, dass sie Medicaid beantragt hatte, von dem sie hoffte, dass es die Rechnung decken würde.

Nach fünf Tagen im Krankenhaus starb Jesaja.

Dann geriet Frau Weller in die neue, umsatzsteigernde Politik von Providence.

Die Telefonanrufe begannen etwa einen Monat, nachdem sie das Krankenhaus verlassen hatte. Frau Weller erinnert sich, dass sie in Panik geriet, als Angestellte von Providence ihr sagten, was sie schuldete: 125.000 Dollar oder etwa das Vierfache ihres Jahresgehalts.

Sie sagte, sie habe Providence wiederholt gesagt, dass sie als alleinerziehende Mutter mit einem Kleinkind bereits ausgedünnt sei. Die Vertreter von Providence fragten, ob sie die Hälfte des Betrags teilen könne. Bei späteren Anrufen, sagte sie, wurde ihr ein Zahlungsplan angeboten.

„Es war, als würden sie einem Drehbuch folgen“, sagte sie. „Wie Roboter.“

Später in diesem Jahr stellte eine Führungskraft von Providence die Frage, warum Frau Weller angesichts ihres geringen Einkommens ein Gleichgewicht hatte, wie aus E-Mails hervorgeht, die in Washingtons Rechtsstreit mit Providence offengelegt wurden. Eine Kollegin antwortete, dass ihre Schulden zuvor erlassen worden wären, dass die neue Richtlinie von Providence jedoch bedeute, dass „Salden nach Medicaid von mutmaßlichen Wohltätigkeitsverfahren ausgeschlossen werden“.

Frau Weller sagte, sie müsse ihre Telefonnummer ändern, damit die Anrufe aufhörten. Ihre Kreditwürdigkeit ist von anständigen 650 auf lausige 400 gesunken. Sie hat nichts von ihrer Rechnung bezahlt.

Susan C. Beachy und Beena Raghavendran trugen zur Forschung bei.